陳浩 吳侃 馬寒 孫建方

[摘要]甲黑線臨床較為常見，多種良惡性疾病均可表現(xiàn)為甲黑線。本文重點(diǎn)介紹甲黑素細(xì)胞疾病的組織病理表現(xiàn)，包括甲黑素細(xì)胞活化和黑素細(xì)胞增生，前者是指黑素細(xì)胞的數(shù)量沒有增加，但黑素細(xì)胞功能活躍，樹突明顯，常見于多種良性疾病；而后者是指黑素細(xì)胞的數(shù)量增加，可見于甲母痣和甲黑素瘤。在標(biāo)記甲黑素細(xì)胞的免疫組化抗體中，HMB45較為敏感，也可加用SOX10或MITF來觀察。

[關(guān)鍵詞]甲黑線；黑素細(xì)胞活化；黑素細(xì)胞增生；甲下黑素瘤

[中圖分類號(hào)]R758.72 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0006-03

甲黑線就是縱向黑甲（longitudinal melanonychia， LM），表現(xiàn)為甲板上出現(xiàn)的縱向分布的色素性條帶，色素帶從甲母質(zhì)延伸到遠(yuǎn)端甲板，可累及單個(gè)或多個(gè)指甲?？v向黑甲是由于甲板內(nèi)有黑色素存在導(dǎo)致的，其形成的主要原因有兩種：黑素細(xì)胞活化和黑素細(xì)胞增生。黑素細(xì)胞活化指黑素細(xì)胞數(shù)目不增加，而產(chǎn)生的色素增多后形成LM，多種原因及疾病可出現(xiàn)黑素細(xì)胞活化；而黑素細(xì)胞增生指黑素細(xì)胞數(shù)量增多，導(dǎo)致其合成的色素增多，形成LM，常見的疾病是甲黑子、甲母痣和惡性黑素瘤。黑素細(xì)胞活化和黑素細(xì)胞增生的相對(duì)發(fā)病率在兒童和成人不同，成人的LM多為黑素細(xì)胞活化引起，而兒童LM則多為黑素細(xì)胞增生引起，最常見的是甲母痣。對(duì)于成人來說，由于LM可能是甲黑素瘤的首發(fā)表現(xiàn)，特別是單個(gè)甲板受累的時(shí)候，用于判斷皮膚黑素細(xì)胞病變的ABCDE法則可以適用于LM，也有專門適用于LM的ABCDEF法則來幫助臨床判斷，但仍需要進(jìn)行活檢來明確。本文主要介紹正常甲的黑素細(xì)胞數(shù)量和分布及常見表現(xiàn)為縱行黑甲的疾病組織學(xué)改變。

1 正常甲的黑素細(xì)胞

與正常皮膚不同，正常甲的黑素細(xì)胞數(shù)量明顯較少，正常表皮黑素細(xì)胞約1150個(gè)/mm2，而甲母質(zhì)僅約200個(gè)/mm2，而甲床更少，約50個(gè)/mm2，部分個(gè)體可缺如。Perrin等觀察5例正常人甲的黑素細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)甲母質(zhì)的黑素細(xì)胞為4?14個(gè)/mm2（平均6.86個(gè)），而甲床的黑素細(xì)胞為0?5個(gè)/mm2（平均0.43個(gè)）。正常黑素細(xì)胞活躍狀態(tài)不一，近端甲母質(zhì)、甲床和約50%的遠(yuǎn)端甲母質(zhì)的黑素細(xì)胞均處于休眠狀態(tài)，而不產(chǎn)生黑色素。黑素細(xì)胞體積一般較小，可有樹突，但不明顯，細(xì)胞常位于基底層或者基底層上的2?4層生發(fā)層內(nèi)。

由于HE染色下，甲母質(zhì)基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞可呈短梭形或細(xì)長形，容易誤診為黑素細(xì)胞，而免疫組化可以用來區(qū)別兩者。此外，免疫組化也對(duì)良惡性甲黑素病變的區(qū)別有一定的幫助，其中HMB-45被認(rèn)為是甲黑素細(xì)胞最敏感的標(biāo)記，其敏感性要高于Mel-A、SOX-10、MITF，而S100敏感性最低，但由于HMB45表達(dá)于細(xì)胞漿，影響細(xì)胞核的觀察，所以大家常規(guī)會(huì)增加使用細(xì)胞核的標(biāo)記（S0X-10或MITF），用于觀察陽性細(xì)胞核的大小和形狀。

2 甲黑素細(xì)胞活化（Melanocytic activation）

本病發(fā)生的原因較多，可能與外傷、妊娠、某些皮膚?。ㄈ纾荷匦图兹轭^狀瘤）或系統(tǒng)性疾?。ㄈ纾篖augier-Hunziker綜合征）的甲表現(xiàn)、醫(yī)源性因素（服用某些藥物）、感染（如：真菌）、外傷和種族因素相關(guān)。發(fā)病率隨年齡增長而增加，臨床表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)甲受累，色素條帶均勻或不均勻，顏色從淺褐色到黑色不等，色帶的寬度變化較大，多為2?4mm，邊緣清晰或模糊均可見到（見圖1）。甲板常常不光滑，但無破潰。甲黑素細(xì)胞活化組織學(xué)上，黑素細(xì)胞的密度沒有增加，但黑素細(xì)胞樹突明顯（見圖2），也可以觀察到含有色素的角質(zhì)形成細(xì)胞，黑素細(xì)胞位于基底層或基底層上，體積正?；蚺c角質(zhì)形成細(xì)胞相當(dāng)，形態(tài)正常，產(chǎn)生的黑素顆粒較細(xì)，黑素真皮內(nèi)也可見到少量噬色素細(xì)胞和黑素。表現(xiàn)為多個(gè)甲受累的病變，常常不需要與黑素瘤鑒別，也不需要積極處理，部分患者去除誘因（藥物、感染和外傷）后可能自然緩解。當(dāng)表現(xiàn)為單發(fā)病變時(shí)，則需要和早期的原位甲黑素瘤鑒別。

3 甲黑素細(xì)胞增生

3.1 甲黑子（Subungual lentigo）：兒童較成人常見，有的學(xué)者將本病和甲母質(zhì)黑素細(xì)胞活化統(tǒng)稱為甲下黑素性斑片，但大部分學(xué)者還是認(rèn)為本病存在輕度到中度的黑素細(xì)胞增多。臨床表現(xiàn)為單個(gè)指/趾甲的縱向黑甲和甲母痣無法鑒別（見圖3）。

組織學(xué)上，甲上皮皮突延長不明顯，黑素細(xì)胞輕度到中度增多（10?31個(gè)/mm2），但不成巢，細(xì)胞無異形或輕度不規(guī)則，主要位于基底層，可以局灶性呈Paget病樣分布，表皮內(nèi)色素主要分布在下1/3，真皮內(nèi)可見少數(shù)色素和噬色素細(xì)胞（見圖4?6）。本病主要需要和早期的原位黑素瘤相鑒別，后者黑素細(xì)胞也可呈輕度增生，但細(xì)胞形態(tài)多有不規(guī)則，體積常比角質(zhì)形成細(xì)胞大，樹突明顯，呈多灶狀Paget病樣分布。

3.2 甲母痣（nevus of the nail matrix）：好發(fā)于兒童，先天或后天出現(xiàn)，也可以見于青年，表現(xiàn)為單個(gè)指/趾甲的界限清楚，粗細(xì)一致的縱向黑甲，甲板光滑，好發(fā)于拇指，約1/3的病例可累及甲皺襞（良性的、假Hutchinson sign）（見圖7）。

組織學(xué)上，可見黑素細(xì)胞以成巢分布為主，常位于甲母質(zhì)，有時(shí)也可見于近端甲皺襞和甲下皮內(nèi)，病變多為交界痣（見圖8?9），也可為復(fù)合痣，黑素細(xì)胞無異形。真皮淺層可見散在噬色素細(xì)胞。由于臨床會(huì)出現(xiàn)假性Hutchinson sign，組織學(xué)上部分患者黑素細(xì)胞成巢不明顯，常需要與原位黑素瘤鑒別，后者很少見于兒童，且常伴有明顯的異形細(xì)胞核及Paget樣播散。

3.3 甲下黑素瘤（subungual melanoma）：本病多見于成人，單發(fā)，好發(fā)于拇指和第一足趾甲。早期甲下黑素瘤常表現(xiàn)為單發(fā)的、顏色極不均一的LM，病變通常較寬，累及大部分指甲，顏色常不均勻，深淺色素帶相互交錯(cuò)，邊緣不清晰。有的色素帶呈楔形，近端和遠(yuǎn)端寬細(xì)不一，病變可累及周圍皮膚，尤其是近端甲皺襞和遠(yuǎn)端甲下皮，即Hutchinson征陽性（見圖10）?？砂橛屑装迤茐模纬擅訝€、潰瘍（見圖11）。

組織學(xué)表現(xiàn)為甲母質(zhì)黑素細(xì)胞增生，可延伸至近端甲皺襞和甲床，表現(xiàn)為基底層黑素細(xì)胞數(shù)量增加，分布不均一，黑素細(xì)胞散在，偶見成巢，可見黑素細(xì)胞多灶狀、呈Paget樣分布于上皮內(nèi)，瘤細(xì)胞核大深染，核漿比例大，染色質(zhì)深，具有粗大黑色素顆粒和長而明顯的樹突（見圖12）。在真皮內(nèi)可見較明顯的炎癥浸潤。充分發(fā)展的甲下黑素瘤表現(xiàn)為雀斑樣黑素瘤的特點(diǎn)，晚期腫瘤細(xì)胞可浸潤至真皮，形成侵襲性黑素瘤。成人，尤其是50歲以后出現(xiàn)單發(fā)LM，需要考慮本病，早期病變黑素細(xì)胞增生可不明顯，但若多于40個(gè)/mm2，則提示本病的可能性大。治療與肢端黑素瘤相同。

4 小結(jié)

縱向黑甲并不少見，多為甲的黑素細(xì)胞活化或黑素細(xì)胞增生形成。多發(fā)病變常為甲的黑素細(xì)胞活化導(dǎo)致，并不需要積極處理；兒童或青年人的單發(fā)病變，常為甲母痣或甲黑子，必要時(shí)可局部切除即可；成年人的單發(fā)病變，則需要密切觀察及隨訪，面診有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，盡早切除及行病理檢查以明確診斷。