肖洋 陳石海 陳從柏

[摘要]目的：研究Y-V成形術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素注射治療瘢痕攣縮的效果，分析連續(xù)的Y-V成形術(shù)應(yīng)用于瘢痕攣縮的原理。方法：本組共46例瘢痕攣縮患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組23例，對照組采用單純的連續(xù)Y-V成形術(shù)治療，觀察組采用連續(xù)的Y-V成形術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素局部注射治療，比較兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。應(yīng)用數(shù)學(xué)模型闡述連續(xù)的Y-V成形術(shù)治療攣縮瘢痕的基本原理，用三角函數(shù)論證相關(guān)參數(shù)的關(guān)系，分析影響瘢痕攣縮治療效果的因素。結(jié)果：觀察組總有效率為86.9%高于對照組的56.5%，且觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善度為（9.48±3.34）。高于對照組的（7.43±1.49）。，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Y-V成形術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素注射治療瘢痕攣縮效果顯著，操作簡單，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)Y-V成形術(shù)；瘢痕孿縮；數(shù)學(xué)模型；糖皮質(zhì)激素；A型肉毒毒素

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0051-04

瘢痕是人體在創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一個(gè)自然產(chǎn)物，外傷、 者感覺功能障礙、影響美觀，甚至惡變成癌或肉瘤[3-5]。如感染及各種物理化學(xué)損傷等均可形成瘢痕[1-2]。瘢痕可致患 何防治瘢痕的形成及增生，一直是創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域的研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前瘢痕攣縮的治療主要有三類：手術(shù)治療、非手術(shù)治療及聯(lián)合治療。其中瘢痕攣縮手術(shù)治療方法中連續(xù)Y-V成形術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛。連續(xù)的Y-V成形手術(shù)不遺留繼發(fā)創(chuàng)面，不需要在身體遠(yuǎn)處切取皮膚行游離植皮。Y-V成形術(shù)的核心是如何在瘢痕攣縮的方向上延長瘢痕組織。瘢痕的改形手術(shù)方法有很多，對Z改形的理論依據(jù)及其臨床應(yīng)用基本上有了統(tǒng)一的認(rèn)識[6]。局部注射糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素在瘢痕中的應(yīng)用報(bào)道逐步增多，尤其是近年來應(yīng)用A型肉毒毒素治療瘢痕攣縮為傳統(tǒng)的治療方法提供了一種新的理念[7]。筆者就連續(xù)的Y-V成形術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素在瘢痕攣縮中的應(yīng)用作如下研究報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科收治的瘢痕攣縮患者46例為研究對象，其中男37例，女9例；年齡4?55歲，平均年齡（33.0±0.6）歲；瘢痕攣縮部位：四肢關(guān)節(jié)30例，頸項(xiàng)部12例，軀干部4例；瘢痕形成原因主要為熱液燙傷火焰燒傷及化學(xué)物質(zhì)燒傷等，其中以熱液燙傷為主，手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇為燒傷創(chuàng)面愈合后1年；臨床表現(xiàn)：瘢痕高出于皮面，質(zhì)地硬，顏色紅、暗紅或色素脫失，有些患者觸診時(shí)伴有疼痛，部分瘢痕表面形成小水皰或水皰破潰形成小的創(chuàng)面，部分瘙癢，牽拉瘢痕時(shí)出現(xiàn)周圍皮膚組織移位，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕攣縮牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血時(shí)間、肝腎功能等異常的患者；②過敏體質(zhì)者；③合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者。所有患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組23例，兩組性別、年齡、病程、瘢痕面積等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法：對照組：采用連續(xù)的Y-V成形術(shù)治療；觀察組：采用連續(xù)的Y-V成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用A型肉毒毒素及糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射治療。

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：橢圓形示瘢痕攣縮組織，在瘢痕攣縮縱軸線上，畫出鋸齒狀的V形標(biāo)記線，形成連續(xù)的V形標(biāo)記線，每一個(gè)V形切口尖端與瘢痕邊緣的交界點(diǎn)在瘢痕攣縮縱軸垂直方向上延伸形成Y形切口設(shè)計(jì)，延伸臂長度根據(jù)瘢痕攣縮及周圍可利用的正常皮膚組織制定。見圖1?6。

開皮膚至皮下組織或深筋膜表面。如果先切開V形瘢痕組織，有可能由于切開了瘢痕組織，瘢痕攣縮被解除后形成周圍皮膚組織變形扭曲，會造成再切開Y形設(shè)計(jì)線延伸臂時(shí)的困難。無需過多游離瘢痕皮瓣下的組織，確保皮瓣下的血液供應(yīng)不遭到破壞。切開瘢痕組織后充分松解攣縮組織，檢查攣縮部位活動(dòng)范圍是否改善滿意。三角皮瓣向延伸臂推進(jìn)：將形成的各個(gè)三角形皮瓣向延伸臂方向互相推進(jìn)固定，延長瘢痕攣縮縱軸線的長度，解除瘢痕攣縮。止血后可吸收縫線皮下組織減張縫合，尤其要保護(hù)好三角形皮瓣的尖端，不要隨意鉗夾尖端；皮膚可用6-0尼龍縫線縫合[8]。見圖7?9。

1.2.3 局部聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素注射治療：聯(lián)合應(yīng)用A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所提供100 U/支）及糖皮質(zhì)激素（曲安奈德1ml：40mg）瘢痕內(nèi)注射治療。A型肉毒毒素瘢痕內(nèi)注射：A型肉毒毒素用0.9%生理鹽水2.5ml稀釋至濃度為40 U/ml，然后將藥液注入瘢痕內(nèi)，當(dāng)瘢痕明顯膨隆呈蒼白色藥液開始向周圍組織擴(kuò)散時(shí)停止注射。注射時(shí)應(yīng)分布均勻，每個(gè)注射點(diǎn)間隔約1.5cm，每個(gè)點(diǎn)注射約4U，一次總量不超過100U。糖皮質(zhì)激素曲安奈德瘢痕內(nèi)注射：用0.9%生理鹽水2ml稀釋將40mg（濃度1：1）曲安奈德稀釋至1：3，采用與A型肉毒毒素相同的注射方法將藥物注射到攣縮瘢痕內(nèi)，最大劑量不超過60mg。每周注射1次，A型肉毒毒素與曲安奈德交替注射，即手術(shù)結(jié)束后先行A型肉毒毒素注射治療，下周注射治療改為曲安奈德注射治療，交替注射，2周為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。治療完成后進(jìn)行1年隨訪。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后積極預(yù)防傷口感染，術(shù)后4d即可指導(dǎo)被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，拆線后逐步加強(qiáng)主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，功能康復(fù)鍛煉建議維持1年[9]。

1.3 觀察指標(biāo)：臨床療效評價(jià)：顯效：瘢痕隆起消失，與周圍皮面相平，顏色正常，無痛及瘙癢；好轉(zhuǎn)：瘢痕隆起減輕，較前變軟，色暗紅，瘙癢癥狀消失或顯著減輕；無效：瘢痕復(fù)發(fā)，色鮮紅，增厚，較前增加20%，質(zhì)硬，瘙癢癥狀無減退，甚至加重?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評價(jià)瘢痕攣縮程度：對瘢痕攣縮術(shù)前、術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)所增加的最大活動(dòng)度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間差異比較采用/檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 ±s表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率為86.9%高于對照組的56.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善比較：觀察組術(shù)后改善度為（9.48±3.34）°高于對照組的（7.43±1.49）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.190，P=0.003）。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.7%高于對照組的8.7%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 典型病例：某男，9歲，因“左上肢熱水燙傷后瘢痕增生攣縮畸形1年”入院。入院?？魄闆r：左上肢前臂肘部上臂可見攣縮瘢痕組織，質(zhì)地硬，部分瘢痕色素脫失，左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下上臂前臂夾角約30°，無明顯破潰糜爛。手術(shù)后給予積極功能鍛煉指導(dǎo)意見，囑患者嚴(yán)格執(zhí)行，所有患者術(shù)后瘢痕攣縮部位活動(dòng)度均得到較明顯改善，在原有的瘢痕攣縮部位都達(dá)到了較理想的延長效果，患者及家屬對術(shù)后效果均較滿意。見圖10?12。

3 討論

瘢痕松解手術(shù)主要包括切除瘢痕組織后用自體皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)及非瘢痕組織切除而利用瘢痕周圍正常組織的彈性修復(fù)手術(shù)治療。切除瘢痕組織后繼發(fā)缺損創(chuàng)面需要自體皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療，需要增加手術(shù)部位，重新造成新的手術(shù)后瘢痕組織，增加了患者的病痛，采用此種手術(shù)方式主要針對于那些瘢痕攣縮嚴(yán)重位于關(guān)節(jié)部位的瘢痕患者，手術(shù)效果明顯，但增加了新的瘢痕是其主要缺點(diǎn)。非瘢痕組織切除或少量切除主要利用周圍正常皮膚的彈性通過推進(jìn)移位的手術(shù)方式達(dá)到松解瘢痕攣縮的目的，其因?yàn)闆]有在身體其他地方切取皮片或皮瓣而增加新的瘢痕為其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。連續(xù)Y-V成形術(shù)利用瘢痕周圍的皮膚及軟組織的彈性，將三角瓣互相推進(jìn)插入到瘢痕或皮膚組織中，延長瘢痕，達(dá)到解除瘢痕攣縮的目的。為方便闡明連續(xù)Y-V成形術(shù)的原理，采用以下方法建立純理論上的數(shù)學(xué)模型進(jìn)行分析研究，討論如下。

3.1 連續(xù)Y-V成形術(shù)模型分析：設(shè)如下矩形的長和寬分別為b和a（見圖13），將矩形分割成n個(gè)等腰三角形（見圖14），三角瓣互相推進(jìn)，設(shè)推進(jìn)后在瘢痕攣縮縱軸方向的長度為L，則有L=dn=2b。即當(dāng)三角瓣互相推進(jìn)的距離為三角瓣底邊的高a時(shí)，在瘢痕攣縮縱軸方向上的長度變?yōu)榱嗽鹊?倍（見圖15）。如果當(dāng)三角瓣互相推進(jìn)的長度不足三角瓣底邊的高a時(shí)，瘢痕攣縮方向上延長的長度與哪些因素有關(guān)？設(shè)三角瓣互相推進(jìn)的長度為m，等腰三角形頂角a的一半設(shè)為0，等腰三角形底邊設(shè)為d，底邊一半設(shè)為d/2，則有：tanβ=f/m=d/2a，f=mtanβ=dm/2a。三角形皮瓣互相推進(jìn)后瘢痕攣縮縱軸的長度設(shè)為L，在瘢痕攣縮縱軸方向上延長所獲得的長度設(shè)為△L，則有：L=n（f+d/2）=n（mtanβ+d/2），由于dn/2=b， n=2b/d，則L=（2b/d） （dm/2a+d/2）=bm/a+b，△L=L-b=bm/a，故瘢痕攣縮縱軸方向上延伸的長度為△L=bm/a。見圖16?17。

3.2 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為延長瘢痕軸線與瘢痕兩側(cè)皮膚的松弛程度，局部組織彈性的大小，V瓣夾角的大小，延伸臂的長度及是否行V形瓣皮下分離有關(guān)系。但是從上面的數(shù)學(xué)模型研究分析得出的結(jié)果與主觀認(rèn)為的有很大差距，因?yàn)轳：劢M織的b和a是固定的，從上面得出的結(jié)論△L=bm/a中得出瘢痕延長的長度只于三角瓣互相推進(jìn)的距離m有關(guān)系，與三角瓣尖端夾角及可設(shè)計(jì)的三角瓣的個(gè)數(shù)無關(guān)。但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，如果瘢痕兩側(cè)皮膚越松弛、局部組織彈性愈好、延伸臂的長度越長、V形三角瓣行尖端部位的皮下分離，則松解延長原瘢痕攣縮的效果會更好。連續(xù)Y-V成形術(shù)在治療條索狀瘢痕攣縮的先決條件是瘢痕攣縮的兩側(cè)的皮膚要有彈性且松弛度較好，如果瘢痕周圍皮膚彈性及移動(dòng)度不佳，則治療效果會明顯受到影響。連續(xù)Y-V成形術(shù)被有些學(xué)者用于瘢痕的松解及延長，先天性或外傷性的條索狀瘢痕以及dupuytrens攣縮等[10]，都取得了較好的治療效果。

瘢痕攣縮的防治是整形外科的一項(xiàng)難題。許多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，使用了多種治療方法：手術(shù)切除、類固醇激素注射、彈力繃帶壓迫、放射療法、激光療法及各種聯(lián)合治療方法等[11-14]，其中手術(shù)治療仍是瘢痕治療的主要治療方法，特別在瘢痕攣縮引起畸形和功能障礙時(shí)，手術(shù)會取得令人滿意的效果。近來，通過手術(shù)聯(lián)合瘢痕內(nèi)糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素等注射治療報(bào)道逐漸增多，一般需采取綜合治療措施，單純用手術(shù)治療，一時(shí)解決了攣縮的瘢痕組織但是不能有效解決遠(yuǎn)期瘢痕增生所帶來的遠(yuǎn)期效果不理想的問題。瘢痕內(nèi)注射至今仍為瘢痕疙瘩治療的經(jīng)典方案，注射藥物有多種，其中糖皮質(zhì)激素仍為國內(nèi)外公認(rèn)的首選藥物[15]，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)膠原酶產(chǎn)生，抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成，同時(shí)降低膠原酶抑制劑水平，最終達(dá)到軟化松解攣縮、抑制瘢痕生長的目的。近年來局部應(yīng)用A型肉毒毒素防治增生性瘢痕，取得了明顯的治療效果[16]。A型肉毒毒素是一種有效的肌肉松弛劑，其經(jīng)典作用機(jī)制為：作用于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢-肌肉接點(diǎn)即突觸處，通過對乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白的裂解，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致肌肉松弛性麻痹，緩解痙攣和強(qiáng)直。A型肉毒毒素應(yīng)用于瘢痕的治療時(shí)間不長，相關(guān)基礎(chǔ)研究開展的還不夠，其可能的作用機(jī)制如下[17]：①減張作用：切口兩側(cè)的張力是影響切口愈合的主要因素，也是引起瘢痕變寬的主要原因，顏面部抑制表情肌肉的作用明顯減輕了瘢痕組織的增生程度，效果明顯；②促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡、抑制成纖維細(xì)胞增殖、減少膠原合成：增生性瘢痕組織發(fā)生的重要機(jī)制之一是成纖維細(xì)胞不能進(jìn)入正常的程序性死亡，導(dǎo)致其異常增殖，使細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積。于波探討了 A型肉毒毒素對體外培養(yǎng)的增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素可在一定程度上誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞發(fā)生凋亡；③抑制瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞a平滑肌肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白Ⅱ的表達(dá)；④抑制神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽：P物質(zhì)是痛覺傳遞的重要遞質(zhì)，能結(jié)合血小板和肥大細(xì)胞上的神經(jīng)激肽受體，使二者脫顆粒釋放5-羥色胺（5-HT）和組胺等活性物質(zhì)，進(jìn)一步刺激相鄰的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛癢感覺。瘢痕疙瘩內(nèi)SP明顯增多，A型肉毒毒素抑制感覺神經(jīng)末梢釋放SP，在一定程度上解釋了A型肉毒毒素治療頑固性痛癢效果顯著的原因；⑤抑制成纖維表達(dá)結(jié)締組織生長因子：結(jié)締組織生長因子的過度表達(dá)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)肉芽組織形成和纖維化，介導(dǎo)細(xì)胞黏附及刺激細(xì)胞遷徙，促進(jìn)新生血管形成，最終促進(jìn)瘢痕增生的形成，有研究表明，A型肉毒毒素可抑制體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞表達(dá)結(jié)締組織生長因子，在一定程度上解釋了其抑制瘢痕增生的機(jī)制；⑥可能抑制成纖維細(xì)胞多種基因的表達(dá)：仍需大量實(shí)驗(yàn)研究論證。瘢痕攣縮采用手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素綜合治療措施取得了較好的治療效果，相關(guān)理論原理等仍需進(jìn)一步深入研究。

連續(xù)的Y-V成形術(shù)基本上沒有破壞三角瓣基底的血液供應(yīng)，使V形瓣遠(yuǎn)端組織不易缺血及壞死，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小。對于瘢痕攣縮組織采用連續(xù)的Y-V成形術(shù)及聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和A型肉毒毒素注射治療較單純選用手術(shù)治療效果好。術(shù)后患者恢復(fù)快，可減少患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后瘢痕部位肢體活動(dòng)及功能鍛煉可盡早開始，嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練也有助于盡快恢復(fù)。手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及A型肉毒毒素治療瘢痕攣縮效果明顯，手術(shù)設(shè)計(jì)操作相對簡單，效果滿意，并發(fā)癥少，是治療條索狀、蹼狀或線狀瘢痕攣縮較好方法之一。

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