張哉炯 李 亮

(1.佛山市順德和平外科醫(yī)院骨二科； 2.佛山市順德和平外科醫(yī)院手外一區(qū)，廣東 佛山 528308)

指甲是一種皮膚的附屬組織，質(zhì)地較硬，在手指的末端起到保護(hù)作用，可以增強(qiáng)手指指腹的感受力，在日常生活中一些動作，比如搔抓、扣取時起到輔助作用，現(xiàn)代指甲同樣具備美容修飾等作用。當(dāng)手發(fā)生外傷時常伴隨手指指甲缺損或是導(dǎo)致畸形，影響了手指生理功能，也對外形美觀帶來影響，使患者產(chǎn)生自卑等心理，因此對甲床修復(fù)十分關(guān)鍵。以往曾采用各種術(shù)式對甲床缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，在功能與外觀恢復(fù)上都未能達(dá)到理想狀態(tài)。自從1980年由Morrison等[1]首次使用趾甲皮瓣移植修復(fù)拇指以來，該術(shù)式開辟出了創(chuàng)新之路，成為了甲床缺損修復(fù)較為理想的治療方案。此次研究中對2016年1月—2018年1月間在我院就診的手指甲床缺損的46例患者行趾甲瓣游離移植修復(fù)術(shù)并對其療效進(jìn)行隨訪評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年1月在我院就診的手指甲床缺損的46例患者作為觀察對象。其中男性28例，女性18例；年齡16～58歲，中位年齡30.2歲；受傷部位：拇指6例，食指17例，中指14例，環(huán)指5例，小指4例。此次所有納入對象甲床受損都源于外傷，創(chuàng)傷面積在3 mm×5 mm至10 mm×12 mm之間。按顧玉東[2]指甲缺損分類方法：Ⅰ型8例，Ⅱ型34例，Ⅲ型4例，均為一期進(jìn)行第一足趾斷層甲床移植修復(fù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患肢采取局部麻醉方式或是臂叢神經(jīng)麻醉，足趾麻醉采用趾根阻滯麻醉方式。①清創(chuàng)：根據(jù)外傷的部位采取不同的清創(chuàng)方式徹底清創(chuàng)，做初步處理；用刀將甲床受區(qū)邊緣修整齊，整理術(shù)區(qū)。②第一足趾處理：經(jīng)麻醉后，觀察患者甲床缺損程度設(shè)計足趾甲皮瓣，于近端留出甲皺襞以近約4～5 mm的皮膚，用以對甲根甲基質(zhì)起到保護(hù)作用。趾背可攜小塊三角瓣，若出現(xiàn)末節(jié)指骨受損者需同時帶上末節(jié)足趾趾骨。于其側(cè)方切口線處將皮膚切開，將趾底動脈和神經(jīng)解剖出來，將血管蒂至趾甲根部趾側(cè)方區(qū)域進(jìn)行分離，盡可能保留供養(yǎng)甲區(qū)的血管及少量軟組織部份，將支配移植組織的神經(jīng)束支進(jìn)行分離。再銳刀分離甲床，掀起趾甲皮瓣，松止血帶，觀察血運(yùn)。③吻合：甲床離斷端則作為吻合端，斷蒂后快速移至術(shù)區(qū)，在顯微鏡引導(dǎo)下吻合動靜脈及神經(jīng)，使血管保持暢通，創(chuàng)緣使用無損傷線予以縫合。于創(chuàng)面覆蓋適量凡士林紗塊，再將厚紗布對其進(jìn)行加壓包扎，減少患者缺血。若術(shù)后出現(xiàn)滲血較多，只對外層紗布予以更換，于術(shù)后5 d方可拆開敷料，對移植甲床成活情況進(jìn)行觀察，于術(shù)后12 d拆線。

2 結(jié) 果

術(shù)后足趾甲皮瓣全部成活，患者出院后繼續(xù)隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月，無患者發(fā)生患肢感染，其中2例指甲皮瓣略顯臃腫，無疼痛，給予二期手術(shù)修整。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]對手功能進(jìn)行評估：優(yōu)良39指，良好4指，中等3指，優(yōu)良率達(dá)84.7%。足趾的供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，未形成痛性瘢痕，且未對患者行走功能造成影響，患者對手指外觀滿意度良好。

典型病例見圖1。

3 討 論

隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提升，人們對手部發(fā)生外傷后對于指甲的恢復(fù)要求逐漸提高，既要求具有一定生理功能，又要外形美觀。對于單純性甲床裂傷，可采用小圓針細(xì)線予以縫合，對合后，使用凡士林紗布敷于創(chuàng)面即可?？p合時要注意防止用力過大而拉豁甲床，當(dāng)甲缺損需要拔甲時，應(yīng)注意在甲后皺壁和甲基質(zhì)之間填入凡士林紗布，以防止兩者粘連影響指甲生長。當(dāng)出現(xiàn)甲床缺損，缺損面積少時自行生長出。缺損面積較大，可將指骨遠(yuǎn)端由咬骨鉗咬除部分，并指端皮膚與甲床殘端縫合，以閉合創(chuàng)面。如缺損嚴(yán)重時，為保持手指長度可破壞甲床、甲基質(zhì)、部分甲后皺襞，以皮膚覆蓋。臨床上對外傷導(dǎo)致的甲床缺損有很多的修復(fù)方法，根據(jù)其結(jié)構(gòu)的特異性、功能的多樣性及損傷的種類多樣，其選擇的治療方式不是一成不變的。選擇何種手術(shù)方式進(jìn)行治療主要依據(jù)患者受傷情況、所在醫(yī)院具備手術(shù)條件以及主刀醫(yī)師行為習(xí)慣而決定。

A：術(shù)前甲床組織約1/2毀損，指骨外露；B：清除失活甲床組織，甲床缺損骨外露；C：切取第一足趾斷層甲床瓣組織；D:術(shù)后斷層甲床組織存活：E：術(shù)后1月復(fù)查，供區(qū)與受區(qū)均與正常無異

圖1 手指甲床缺損患者行趾甲瓣游離移植修復(fù)術(shù)

針對甲基質(zhì)較完好的甲床缺損，斷層甲床修復(fù)是臨床常用治療手段。第一足趾甲床與其周圍組織血液供應(yīng)主要源于趾橫動脈遠(yuǎn)側(cè)支的分支、腓側(cè)趾底固有動脈的甲床分支以及趾背動脈弓，或是由互相吻合成網(wǎng)的分支進(jìn)行供應(yīng)；靜脈主要通過趾背靜脈進(jìn)行回流。指甲的再生依靠于甲基質(zhì)，甲床、甲溝以及甲皺襞，只要甲床根未缺損，都可促使指甲生長。所以，斷層甲床移植術(shù)對甲床和甲體生長有利[4]。另外斷層甲床移植術(shù)還有如下優(yōu)點(diǎn)：①取自自身的第一足趾，較為方便，供指的損傷較??；②能保留手指長度和指體外觀。故趾甲瓣游離移植修復(fù)術(shù)在臨床上受到各級醫(yī)院廣泛推廣[5]。本組病例全部選擇甲基質(zhì)無明顯損傷、骨質(zhì)支撐完整的患者，采用第一足趾斷層甲床移植修復(fù)，優(yōu)良率達(dá)84.7%，治療效果滿意。只要對適應(yīng)證掌握得當(dāng)，趾甲瓣游離移植修復(fù)術(shù)應(yīng)用于甲床缺損治療具有確切療效，趾甲皮瓣移值修復(fù)術(shù)對甲床缺損有一定的結(jié)構(gòu)同源性，修復(fù)后其外觀顯著比其他修復(fù)方式更佳，并且趾甲皮瓣血管解剖恒定，操作簡便、安全有效，遵循缺補(bǔ)均衡的修復(fù)原則[6]。

手術(shù)有關(guān)注意事項：①操作過程中，對于供區(qū)選擇時常習(xí)慣利用第一足趾，因第一足趾甲床面積較大，且厚度更厚，可根據(jù)受損區(qū)域面積大小與厚薄需求進(jìn)行切取，操作簡單易控。切取甲床后足趾甲板鉆孔，采取原位縫合，實(shí)施加壓包扎，且傷口可自行全愈，對供足不會造成影響[7]。②針對甲床缺損面超過1/2時，可在末節(jié)骨皮質(zhì)上鉆孔，有利于甲床營養(yǎng)增加，使移植甲床成活率加大。③針對手指甲床缺損面積小于5 mm2時，可采用換藥處理也可愈合，且不影響指甲生長和外形。當(dāng)甲床缺損區(qū)骨膜缺損時，肉芽生長緩慢，使病程延長，可及時實(shí)施甲床移植術(shù)，有效縮短治療時間[8]。④趾甲瓣游離移植修復(fù)術(shù)式作為游離移植的微型組織瓣，需要顯微外科技術(shù)支持，同時也存在血管危象的風(fēng)險性，再造的指甲外觀始終不能完全同原生指甲相媲美，供區(qū)的植皮也有可能出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。