陳袁杰

（黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

輸尿管上段結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病。此病患者可出現(xiàn)血尿、下腹劇烈絞痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生尿路梗阻及炎癥[1]。目前，臨床上主要采用外科手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石。URSL是臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的常用術(shù)式。但有研究指出，用此手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果不夠理想[2]。近年來(lái)，MPCNL在治療輸尿管上段結(jié)石方面得到了廣泛的應(yīng)用。為了進(jìn)一步分析用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的效果，筆者對(duì)在黔東南州人民醫(yī)院就診的80例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行了分組對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年10月至2017年10月在黔東南州人民醫(yī)院就診的80例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。這80例患者均經(jīng)B超檢查、KUB+IVU檢查或CT檢查被確診患有輸尿管上段結(jié)石，其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其中排除合并有凝血功能障礙、糖尿病及其他器官功能障礙的患者、術(shù)前使用過(guò)抗凝藥的患者及存在嚴(yán)重感染的患者。采用隨機(jī)抽簽法將這80例患者分為試驗(yàn)組（40例）和對(duì)照組（40例）。試驗(yàn)組患者中有男23例，女17例；其年齡為23～73歲，平均年齡（42.3±10.8）歲；其病程為2～24 d，平均病程（8.4±2.1）d；其結(jié)石的直徑為1.4～3.4 cm，平均直徑（2.7±0.3）cm；其中有單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者31例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者9例。對(duì)照組患者中有男22例，女18例；其年齡為23～74歲，平均年齡（42.1±10.5）歲；其病程為2～25 d，平均病程（8.8±1.9）d；其結(jié)石的直徑為1.2～3.6 cm，平均直徑（2.5±0.6）cm；其中有單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者32例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者8例。兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石的直徑、結(jié)石的部位等一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為對(duì)照組患者采用URSL進(jìn)行治療。方法是：協(xié)助患者取截石位，連接9.8 F輸尿管鏡、水泵及電視顯示系統(tǒng)。經(jīng)患者尿道外口將輸尿管鏡置入其尿道內(nèi)。在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，觀察其尿道及膀胱內(nèi)的情況。在膀胱內(nèi)找到患側(cè)輸尿管的開(kāi)口處，沿此開(kāi)口將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管。明確輸尿管上段結(jié)石的具體位置，然后使用鈥激光將結(jié)石擊碎。對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行反復(fù)沖洗，若碎石被沖入到膀胱內(nèi)，應(yīng)使用取石鉗將其夾出。將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，退出輸尿管鏡。沿斑馬導(dǎo)絲將F5雙J管或F6雙J管置入輸尿管內(nèi)，然后留置導(dǎo)尿管。在術(shù)后1 d左右拔除導(dǎo)尿管，在術(shù)后1個(gè)月左右拔除雙J管。為試驗(yàn)組患者采用MPCNL進(jìn)行治療。方法是：協(xié)助患者取膀胱截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管置入其患側(cè)輸尿管內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管。使患者取俯臥位，以其腋后線與胸部第11肋下或第12肋下相交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。在B超的引導(dǎo)下，對(duì)腎上盞或腎中盞進(jìn)行穿刺，依從用F8～F18擴(kuò)張器對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，并留置薄壁鞘。經(jīng)此通道將9.8 F輸尿管鏡置入腎盞內(nèi)。在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，明確輸尿管上段結(jié)石的具體位置。固定工作鞘，使用鈥激光將結(jié)石擊碎。使用高壓水流反復(fù)沖洗輸尿管（確保將碎石沖洗干凈）。在輸尿管中留置F5雙J管或F6雙J管（術(shù)后1個(gè)月左右拔除），然后留置F16造瘺管（術(shù)后5 d左右拔除）。在為患者拔除雙J管前，對(duì)其進(jìn)行KUB復(fù)查，確認(rèn)其輸尿管內(nèi)是否殘留有結(jié)石。若其殘留結(jié)石的直徑大于0.5 cm，應(yīng)再次對(duì)其進(jìn)行碎石處理或讓其口服排石藥進(jìn)行治療。若其殘留結(jié)石的直徑小于0.5 cm，囑咐其多飲水，不需要對(duì)其進(jìn)行其他的處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量和住院的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)其一次性碎石的成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄其病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本文中的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理?；颊呤中g(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，一次性碎石的成功率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性碎石成功率的對(duì)比

試驗(yàn)組患者一次性碎石的成功率〔95%（38/40）〕高于對(duì)照組患者一次性碎石的成功率〔70%（28/40）〕，P＜0.05。

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比

試驗(yàn)組患者手術(shù)的時(shí)間平均為（41.02±12.61）min，其術(shù)中的出血量平均為（5.28±4.51）ml，其住院的時(shí)間平均為（3.76±0.88）d；對(duì)照組患者手術(shù)的時(shí)間平均為（86.87±16.43）min，其術(shù)中的出血量平均為（8.41±3.39）ml，其住院的時(shí)間平均為（7.71±1.35）d。試驗(yàn)組患者手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（ml）住院的時(shí)間（d）試驗(yàn)組 40 41.02±12.61 5.28±4.51 3.76±0.88對(duì)照組 40 86.87±16.43 8.41±3.39 7.71±1.35 t值 20.454 4.102 5.165 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括腎盂出血、腎盂感染和腎周積液）的發(fā)生率（7.5%）低于對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（17.5%），P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比

2.4 隨訪期間兩組患者病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比

在隨訪期間，試驗(yàn)組患者病情的復(fù)發(fā)率（7.5%）低于對(duì)照組患者病情的復(fù)發(fā)率（15%），P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

3 討論

目前，臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、URSL和MPCNL等[3]。有研究指出，URSL存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)石清除效果不理想、患者術(shù)中的出血量多、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。MPCNL是一種新興的保腎取石術(shù)。對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行MPCNL可有效地清除其體內(nèi)的結(jié)石，防止其發(fā)生結(jié)石殘留[4]。有學(xué)者指出，實(shí)施MPCNL可有效地清除復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者輸尿管內(nèi)的結(jié)石。但MPCNL仍存在很多缺陷。在對(duì)患者實(shí)施腎穿刺的過(guò)程中容易傷及其腎盞內(nèi)的大血管，從而易導(dǎo)致其發(fā)生大出血及失血性休克。因此，在對(duì)患者進(jìn)行穿刺時(shí)應(yīng)盡可能地避開(kāi)其血管密集的區(qū)域[5-6]。在對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行MPCNL的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，注意觀察其是否出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，并對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，以防止其發(fā)生感染性休克或敗血癥[7-8]。有研究指出，在采用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)應(yīng)盡量提高穿刺的準(zhǔn)確性，以防止患者發(fā)生腎盂感染及大出血[9]。若接受MPCNL的輸尿管上段結(jié)石患者在術(shù)中出現(xiàn)大量出血的癥狀，應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行止血處理，并為其留置腎造瘺管。若無(wú)法有效地控制其出血的癥狀，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞介入治療[10-11]。何非平等[12]對(duì)176例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行分組對(duì)比研究。研究結(jié)果顯示，MPCNL組患者（采用MPCNL進(jìn)行治療）結(jié)石的清除率（100%）高于URSL組患者（采用URSL進(jìn)行治療）結(jié)石的清除率（89.8%），P＜0.05。本次研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者一次性碎石的成功率〔95%（38/40）〕高于對(duì)照組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（7.5%）和病情的復(fù)發(fā)率（7.5%）均低于對(duì)照組患者，其手術(shù)的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者。

綜上所述，用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的效果較好，可有效地降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率，縮短其住院的時(shí)間。