黃漢釗，霍敏琴

（順德區(qū)新容奇醫(yī)院，廣東 順德 528303）

胸膜疾病是呼吸科的常見病。近年來，胸膜疾病的發(fā)病率逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年發(fā)生胸腔積液的患者有160萬例。按照人口比例推算，我國每年發(fā)生胸腔積液的患者可達(dá)693萬例[1]。準(zhǔn)確地診斷胸膜疾病患者的病情是對(duì)其進(jìn)行治療的前提。使用傳統(tǒng)的經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)診斷胸膜疾病時(shí)，采集組織的范圍有限，采集組織的過程具有盲目性，容易損傷血管、神經(jīng)等組織，無法觀察到患者胸腔內(nèi)病變的情況，部分患者需要多次進(jìn)行穿刺采集組織。使用內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病時(shí)，臨床醫(yī)生可清晰地觀察到患者胸腔內(nèi)病變的情況，快速準(zhǔn)確地采集組織，從而準(zhǔn)確地診斷患者的病情。但使用內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病需要做多個(gè)切口，且診斷的費(fèi)用高[2-5]。此外，內(nèi)科胸腔鏡本身的價(jià)格較高，部門基層醫(yī)院并沒有內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備[3-4]。我院近幾年嘗試使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病，獲得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

1.1 病例1

患者女，31歲，因“咳嗽伴低熱1周”于2016年3月28日入院。該患者無肺結(jié)核病史、無吸煙史。該患者的體溫為37.3℃，其呼吸頻率為22次/min，其氣管向左偏，右胸廓活動(dòng)度減弱，其右肺語音震顫減弱，呼吸音低，其雙肺未聞及胸膜摩擦音、干啰音或濕啰音。對(duì)該患者進(jìn)行胸部X線檢查的結(jié)果顯示，其右胸腔有大量的包裹性積液。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.40×109/L，其中性粒細(xì)胞的水平為76%，其紅細(xì)胞沉降率正常。為該患者使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷其病情（具體的診斷方法見表1）。膀胱鏡下可見患者的壁層胸膜存在分散的黃色粟粒樣改變，其右胸腔積液。對(duì)該病患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其患有結(jié)核性胸膜炎。該患者在使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷其病情后未發(fā)生與內(nèi)鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)該病患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后，其胸水消失。

1.2 病例2

患者男，64歲，因“氣促1天”于2015年7月22日入院。該患者有慢性阻塞性肺疾病史、左肺縱膈旁多發(fā)肺大皰病史、慢性腎功能衰竭病史（尿毒癥期，已進(jìn)行右腎移植術(shù)治療），患有高血壓?。?級(jí)高血壓，極高危），患有2型糖尿病。該患者長(zhǎng)期服用抗排斥藥進(jìn)行治療。該患者有40年吸煙史，每天約吸煙20支，已戒煙3個(gè)月。該患者的呼吸頻率為22次/min，其血氧飽和度為 96%。該患者體型消瘦，說話時(shí)語句連續(xù)，未發(fā)生口唇發(fā)紺的癥狀，其氣管輕度右移，存在桶狀胸。該患者左肺語音震顫減弱，叩之有鼓音，其雙肺呼吸音低（左肺尤甚），其雙肺未聞及干啰音或濕啰音。對(duì)該患者進(jìn)行胸部X線檢查的結(jié)果顯示，其左肺組織壓縮80%～90%，其左胸腔有少量積液。對(duì)該患者進(jìn)行左側(cè)胸腔閉式引流（引流管規(guī)格為20 Fr），讓其吸氧。治療1 d后，對(duì)患者進(jìn)行胸部X線檢查。檢查的結(jié)果顯示，該患者左上肺復(fù)張，左肺壓縮70%～80%，其左胸腔積液稍微增多，其穿刺口周圍開始出現(xiàn)皮下氣腫。3 d后，該患者皮下氣腫的癥狀加重。4 d后，使用36 Fr引流管重新對(duì)該患者的左胸腔穿刺處留置引流管。6 d后，該患者進(jìn)行X線檢查結(jié)果顯示，其左肺壓縮80%～90%，其左胸腔積液未增加，其左胸壁皮下氣腫的癥狀加重。診斷該病患者的病情為難治性氣胸。為尋找該病患者發(fā)生氣胸的原因，為其使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷其病情（具體的診斷方法見表1）。膀胱鏡下可見該患者未發(fā)生支氣管胸膜瘺，不存在粘連帶、巨大破口等，其置管口局部明顯紅腫并伴有少量的黃白色分泌物。確定導(dǎo)致該患者發(fā)生氣胸的原因?yàn)橹霉芸诰植扛腥?、引流管固定不牢。該患者在使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷其病情后未發(fā)生與內(nèi)鏡檢查相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)該患者進(jìn)行清創(chuàng)、更換引流管及縫針固定引流管的治理后，其病情痊愈。

表1 使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病的方法

圖1 膀胱鏡器械

圖2 組合后的膀胱鏡

2 討論

內(nèi)科胸腔鏡是一種價(jià)格較高的醫(yī)療設(shè)備，基層醫(yī)院未能普及使用該設(shè)備。因此，臨床上常用氣管鏡和膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病。使用氣管鏡代替胸腔鏡診斷胸膜疾病時(shí)，鏡體在患者的胸腔內(nèi)呈游離狀態(tài)，定位、定向功能較差，很難觀察到其肺尖部的情況，且照明情況差、采集到的組織小。近幾年，順德區(qū)新容奇醫(yī)院成功使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病。使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病的優(yōu)點(diǎn)有：1）膀胱鏡價(jià)格低，幾乎所有醫(yī)院均配備該設(shè)備。2）膀胱鏡的直徑和長(zhǎng)度均與內(nèi)科胸腔鏡相近。3）膀胱鏡的光源明亮，視野清晰。4）可單孔操作，切口小，對(duì)患者造成的損傷小[6]。5）可采集足夠的組織進(jìn)行活檢[7-10]。

綜上所述，使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病的效果顯著，且操作簡(jiǎn)單、安全性高。但使用膀胱鏡代替內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病時(shí)仍存在一定的盲區(qū)。臨床醫(yī)生應(yīng)靈活選擇不同角度的目鏡，從多個(gè)方位觀察患者胸腔內(nèi)的情況，避免發(fā)生漏診、誤診[11]。