葉晨曦
【摘 要】總結(jié)1例晚期胃癌術(shù)后腦轉(zhuǎn)移患者的護理經(jīng)驗。護理要點包括:顱內(nèi)壓增高的護理,預(yù)防腦疝形成;正確評估疼痛并規(guī)范化止痛;做好皮膚護理,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生;遵醫(yī)囑合理用藥,關(guān)注藥物療效及有無不良反應(yīng);做好臨終關(guān)懷。
【關(guān)鍵詞】胃癌;腦轉(zhuǎn)移;護理
【中圖分類號】R656.6
【文獻標志碼】B
【文章編號】1005-0019(2018)12-169-01
胃癌是全球常見的惡性腫瘤,預(yù)后相對較差,嚴重威脅人類健康。據(jù)報道,中國每年胃癌新發(fā)病例數(shù)達40萬例,占世界新發(fā)病例數(shù)的42%,死亡人數(shù)約30萬[1]。胃癌晚期最常見經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺,胃癌腦轉(zhuǎn)移是臨床少見病,文獻報道0.47%-0.70%的胃癌患者合并腦轉(zhuǎn)移,其預(yù)后極差,根據(jù)研究顯示,其中位生存時間為2.5個月[2]。我科曾經(jīng)收治一位晚期胃癌術(shù)后因頭痛入院,后診斷腦膜轉(zhuǎn)移的患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。
1 臨床資料
患者男,61歲,因頭痛2月余,加重半月,于2017年5月22日入住我科?;颊?月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)頭部陣發(fā)性脹痛,后逐漸加重并反復(fù)發(fā)作,伴有明顯惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn),較劇難忍,行PET-CT檢查未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等?;颊咴?017年3月因“腹痛2月” 就診于我院,術(shù)前CT提示胃癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃癌晚期,并伴有不全性幽門梗阻癥狀,經(jīng)與患者家屬溝通,要求先行手術(shù)治療再化療,遂于3月份在全麻下行遠端胃切除+R-Y吻合+D2淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù),術(shù)后病理示胃竇大彎浸潤潰瘍型低分化癌、胃體小彎淺表潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并見神經(jīng)浸潤。既往高血壓史,服用降壓藥物治療,血壓控制可。
患者入院后頭部陣發(fā)性隱痛,NRS評分0-4分,伴惡心嘔吐,醫(yī)囑予非甾體抗炎藥物及止吐藥對癥治療,同時完善相關(guān)檢查排查頭痛原因。5月24日腰穿示腦脊液壓力400mmH2O,脫落細胞學(xué)檢查提示有異型細胞,考慮胃癌腦膜轉(zhuǎn)移瘤可能性大,予以甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓治療后癥狀明顯緩解。經(jīng)疑難病例討論,結(jié)合腦脊液及顱腦MR檢查結(jié)果,診斷考慮胃癌伴腦膜轉(zhuǎn)移,但由于無明確轉(zhuǎn)移灶,醫(yī)囑予全身性化療,化療方案為:貝伐單抗400mg D1+ 依托泊苷100mg D1-D5+卡培他濱D1-D14。從5月27日開始,患者共接受3周期化療。化療期間,患者仍主訴頭部陣發(fā)性隱痛伴惡心嘔吐,依照WHO三階梯止痛療法,對癥處理。后期,患者出現(xiàn)躁動伴定向力部分障礙,出現(xiàn)多器官功能衰竭,最終于7月21日臨床死亡。
2 護理措施
2.1 顱內(nèi)壓增高的護理
2.1.1 一般護理 使用心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化;抬高床頭15-30度,利于靜脈回流;惡心嘔吐時指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè),以免誤吸;遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧,使腦血管收縮降低腦血流。
2.1.2 防止顱內(nèi)壓驟然升高 指導(dǎo)患者絕對臥床休息,避免情緒激動,避免劇烈咳嗽、用力排便等使腹內(nèi)壓增高的動作。
2.1.3 脫水劑使用的護理 該患者使用高滲性脫水劑20%甘露醇Q6H+甘油果糖Q12H,為了保證脫水效果,勻速降低顱內(nèi)壓,需合理安排用藥時間,不同種類的脫水劑應(yīng)間隔2小時以上使用。由于大量脫水,同時注意水電解質(zhì)平衡,患者住院期間持續(xù)處于低鉀狀態(tài),可能與使用脫水劑及進食量少有關(guān),遵醫(yī)囑靜脈、口服補鉀,同時關(guān)注血電解質(zhì)結(jié)果及有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀表現(xiàn)。
2.2 疼痛管理 疼痛已作為第五大生命體征,據(jù)文獻報道,晚期癌癥患者中疼痛的發(fā)生率約為60%~80%,50%~80%的患者癌痛未得到完全緩解[3]。該患者住院期間NRS評分0-7分,主要疼痛部位為頭部,后期使用脫水劑后效果不佳,主要采用強阿片類藥物聯(lián)合非阿片藥物和輔助藥物控制疼痛。
2.2.1 正確評估疼痛是有效管理疼痛的前提,也是規(guī)范化治療的關(guān)鍵。對該患者主要采用NRS數(shù)字評分法,后期患者意識障礙時,則采取行為疼痛評估量表評估,評估內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀。
2.2.2 規(guī)范化止痛 依照WHO推薦的癌痛三階梯用藥原則,遵醫(yī)囑按時給藥。
2.2.3 藥物療效及不良反應(yīng)觀察 不同途徑使用止痛藥物后根據(jù)藥物吸收、起效時間給予再次評估。另外,由于患者使用大劑量強阿片類藥物,需密切關(guān)注有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。
2.3 皮膚護理 患者需絕對臥床,加上后期惡液質(zhì),需警惕壓力性損傷的發(fā)生。除了使用氣墊床,必要時尾骶部等骨突處使用減壓敷料保護。
雖然常規(guī)建議Q2H翻身來避免持續(xù)受壓,但對于終末期患者來說,翻身的頻率應(yīng)與患者的意愿、舒適度、血流動力學(xué)的穩(wěn)定性及耐受度相平衡[4]。
2.4 用藥護理 由于血腦屏障的存在,腦轉(zhuǎn)移瘤多采取放療,但該患者顱內(nèi)無明確轉(zhuǎn)移灶,故采取全身化療。貝伐單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子VEGF-A的人源化單克隆抗體,存在出血、血栓栓塞、高血壓危象、腎病綜合征等副作用,首次給藥時間需大于90分鐘,同時關(guān)注有無過敏反應(yīng)。依托泊苷存在神經(jīng)毒性,卡培他濱易致手足綜合征,主要表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍、感覺異常,宣教患者避免陽光直射,避免接觸肥皂等化學(xué)洗滌液,可使用中性潤膚露保持皮膚濕潤,必要時遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物[5]。
3 小結(jié)
胃癌腦轉(zhuǎn)移是臨床少見病,臨床一般出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐等腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀后才被考慮是否存在腦轉(zhuǎn)移[2],該患者亦是如此。這是我科碰到的首例胃癌腦轉(zhuǎn)移且無明確轉(zhuǎn)移灶的病例,做好顱高壓的護理、預(yù)防腦疝形成,以及做好疼痛管理是要點。同時,由于劇烈疼痛導(dǎo)致強迫體位、被迫臥床、腫瘤晚期惡液質(zhì)的存在,需采取減壓措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由于處于疾病終末期,還需做好臨終關(guān)懷以及家屬心理支持。
參考文獻
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