1例合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎相關(guān)安全問題的探討

王晶

【摘 要】目的：探討合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎病的護理措施及效果。方法：根據(jù)卵巢畸胎瘤及抗NMDAR腦炎的疾病特點，采取相應的護理措施并進行總結(jié)。結(jié)論：患兒經(jīng)過相應的藥物和護理治療，對于合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎病患兒，及時給予各種針對性的護理措施，顯著提高臨床療效，并且有利于提高患兒的生存。

【關(guān)鍵詞】卵巢畸胎瘤；抗NMDAR腦炎；護理

【中圖分類號】R512.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-249-02

卵巢畸胎瘤是小兒外科常見疾病，占卵巢腫瘤的10%～20%[1]。也是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，屬于一種生長在卵巢組織中由生殖細胞異常增生、集聚形成的腫瘤?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體（N-merthyl-Daspartate receptor，NMDAR）腦炎是一種由抗體介導的自身免疫性腦炎，也是一種常見的與卵巢畸胎瘤相關(guān)的自身免疫性疾病。該病多發(fā)生于年輕女性，平均發(fā)病年齡為24歲。腫瘤切除可改善患者預后及減少疾病復發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，主要為發(fā)熱、記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，伴或不伴畸胎瘤，對免疫治療有效。本病進展較快，精神癥狀較重，具有潛在致死性，診斷不明確，尤其是要排除病毒性腦炎和其他自身免疫性疾病給治療和護理帶來了難度[2]。2018年3月19日，我科收治1例合并畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患兒，經(jīng)過積極治療及精心的護理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

患兒，女，6歲。主因“間斷發(fā)熱8天，意識障礙2天，抽搐2次”，入院前7天因患兒發(fā)熱就診于當?shù)蒯t(yī)院，予中成藥對癥口服3天，體溫正常1天，入院前3天，仍有低熱，體溫最高37.5℃，可自行降至正常，當日夜間入睡困難，無其他不適。入院前2天，患兒出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為間斷大笑或大哭，自言自語，夜間興奮，入睡困難，可認人，未予特殊處理。入院前1天，意識障礙加重，不能認人。入院當日，患兒坐位時出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，繼而雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口唇青紫，四肢僵硬，雙手呈爪型，四肢抖動，口吐白沫，小便失禁，予水合氯醛灌腸約10分鐘緩解，就診于我院急診，期間再次抽搐，表現(xiàn)為右上肢及雙下肢僵直抖動，予咪達唑侖靜推后緩解，患兒間斷煩躁，胡言亂語，予咪達唑侖泵維，予頭孢曲松靜點抗感染，予甘露醇靜點降顱壓。急診為求進一步診治，以“不明原因抽搐”收入我科。腦脊液結(jié)果回報：NMDAR（+），予以靜脈輸注人免疫球蛋白、甲潑尼龍治療效果不佳。入院第六天CT提示盆腔畸胎瘤，右側(cè)卵巢來源。入院第十天行腹腔鏡卵巢畸胎瘤手術(shù)，術(shù)后予利妥西單抗4輪沖擊封閉抗體治療，無藥物輸注反應發(fā)生。住院52天出院，出院診斷：①抗 NMDAR 腦炎②卵巢畸胎瘤

2 護理

2.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測患兒的意識狀態(tài)、生命體征，觀察抽搐發(fā)作的時間、形式及用藥后的反應。

2.2 使用冰毯機的護理安全 患兒因多重原因引起發(fā)熱，必須做好相應的護理措施。當體溫在<38℃時使用物理降溫，可用32～34℃溫水進行擦浴。擦浴中觀察心率、呼吸、面色變化，擦浴后30分鐘測量體溫。體溫>38℃時予藥物降溫，口服退熱藥物，如：布洛芬混懸液、泰諾林、及小兒退熱栓，4-6小時可重復用藥，降溫過程中護理人員做到每小時測量體溫，并客觀記錄[3]。患兒出汗時及時擦拭身體更換衣物，適當增加液體或予靜脈補液量；遵醫(yī)囑使用激素、抗生素等。

冰毯機使用前檢查機器是否漏水，插電源、打開開關(guān)，按降溫鍵，調(diào)節(jié)溫度，一般設(shè)置為16-18℃，冰帽降溫一般設(shè)置為5-8℃。冰墊置于病人頭部（監(jiān)測體溫并觀察循環(huán)情況），關(guān)閉冰毯機時先取下冰墊，再關(guān)閉開關(guān)。

2.3 抽搐安全的護理 患兒住院期間頻繁抽搐發(fā)作，將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢?；純簾┰辏蛔灾髋?，可選擇合適的約束工具適當約束，防止墜床、非計劃性的拔管等意外事件發(fā)生。

2.4 管路安全的護理

2.4.1 深靜脈CVC的護理 每天評估是否需要保留導管，嚴格控制置管時間，每7天進行導管維護并做好記錄，脈沖式方法沖洗導管，正壓封管，無張力放置透明敷料，做好“塑形”，及時更換敷料，保持導管通暢，每天使用肝素封管以防止管腔阻塞。[4]

2.4.2 胃管的安全護理 根據(jù)患兒年齡選用8-12號小兒硅膠胃管，常規(guī)嬰幼兒插入胃管的長度為14-18cm，每次腸內(nèi)喂養(yǎng)時，先回抽胃液確定胃管是否在胃內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)輸送速度從50ml/h開始；每4小時回抽1次，如殘留液>20ml時，宜暫停喂養(yǎng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時對癥給藥，持續(xù)過多的胃內(nèi)殘留，患兒煩躁時易發(fā)生誤息，體位變化時先放松胃管的外留端，并加強看護，防止患兒在躁動時或熟睡時將胃管拔出[5]

2.4.3 尿管的安全護理 患兒不能自主排尿，選用雙腔氣囊導尿管嚴格無菌操作給予留置尿管，妥善固定尿管，使尿管呈“∏”型固定在患兒大腿根部，保證尿管處于恥骨聯(lián)合之下，減少感染的發(fā)生。導尿管、集尿袋必須保持密閉狀態(tài)，固定于床旁，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處，懸掛時不接觸地面，防止受壓、扭曲或脫落，注意 鄄炷蛞旱難丈⑿災屎土浚⒁庥形蕹戀砑澳蜆芏氯惹榭觶槐3只嵋醪殼褰啵？次/天會陰護理；每周更換引流袋；14天更換導尿管1次；保持引流通暢等，翻身時注意尿管的位置，防止過度牽拉造成尿道損傷。

2.5 一般情況的安全護理

2.5.1 口腔的安全護理 患兒意識障礙、牙關(guān)緊閉，給予清潔鹽水每日3次口腔護理，觀察記錄口腔粘膜情況，口腔粘膜有破潰時，給予重組人表皮生長因子噴口腔，每日3次

2.5.2 皮膚的安全護理 根據(jù)生活自理能力評分表≤40分的患兒，需要評壓瘡風險評估表并給予相應的預防措施；低?；颊呙恐茉u估1次：2-4小時翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；中?；颊?天評估1次：2小時翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；高?；颊呙刻煸u估1次：1-2小時翻身1次，同時使用漂浮床或氣墊床、局部減壓敷料（墊）、肘部及足跟保護器，給予營養(yǎng)支持；極高?；颊呙堪嘣u估1次：每小時變換受壓部位，使用全身及局部減壓敷料，預防新壓瘡發(fā)生，保持床單位清潔干燥，隨時更換床單位。

2.5.3 傷口的安全護理 保持傷口敷料清潔干燥，觀察記錄有無滲血滲液等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時更換敷料。

2.6 呼吸道及預防感染的安全護理

2.6.1 呼吸道的安全護理 患兒淺昏迷，咳嗽咽反射弱，呼吸道分泌物多，必要時給予拍背、霧化及吸痰。

2.6.2 預防感染的安全護理 患兒痰液較多時及時吸痰，定時翻身、拍背給予霧化吸入；保持病室空氣流通，及時增減衣物，防止感冒，受涼。

2.7 用藥安全的護理 住院期間給予患者鎮(zhèn)靜、甲強龍、免疫球蛋白、利妥西單抗治療，注意觀察藥物的療效和不良反應，如皮疹與胃腸道反應。

2.7.1 激素沖擊治療期間 監(jiān)測生命體征，觀察有無肝臟損害，胃腸道毒性反應等并發(fā)癥，預防院內(nèi)感染；

2.7.2 輸注利妥西單抗時 注意防止不良反應的發(fā)生：嚴密觀察病情變化，用藥前評估患兒的病情及血管的情況，講解用藥的方法，注意事項，不良反應，將利妥西單抗制劑避光保存于2～8℃的冰箱內(nèi)，溶鹽水或5%葡萄糖溶液中，濃度為1mg/ml，配制時避免震蕩，用藥前1h測量生命體征，用藥前30min遵醫(yī)囑常規(guī)使用布洛芬、氯苯那敏、注射用甲潑尼龍等。準備好搶救物品及藥品，如復蘇設(shè)備、監(jiān)護儀、吸氧、吸痰裝置等，并準備相應的藥物，如腎上腺素、抗組胺藥和皮質(zhì)激素。調(diào)節(jié)輸注速度，使用輸液泵輸注藥物，初次輸注速度為50mg/h；1h后可每30min增加50mg/h，直至400 mg/h的最大速度。用藥后15min監(jiān)測生命體征1次；1h后每30min及1，2h各監(jiān)測1次。完成藥物輸注后24h內(nèi)監(jiān)測生命體征變化，每4h記錄1次。保持患兒皮膚和黏膜清潔，用藥期間鹽水漱口3次/天，限制探視，減少人員流動，告知家長預防感染的重要性。利妥西單抗應用時引起的不良反應多，特別是過敏反應，其反應一般在首次輸液后30min-2h發(fā)生，發(fā)生率為77%[6]，多次輸注則反應減少[7]，護理人員應在用藥前準備好急救用物，遵醫(yī)囑正確使用預防用藥，并做好記錄。

3 心理護理

由于本病進展速度，病程漫長，需要的醫(yī)療費用相對較高，家屬常有焦慮、沮喪、擔憂等消極情緒，護理人員應多與家屬講解疾病的相關(guān)知識，提供家長所需的信息，語言通俗易懂，多提供一些臨床上正面的案例，幫助家長樹立信心，并取得家屬的理解與配合。

4 小結(jié)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，近年來被逐漸認知，由于該病病情危重，臨床表現(xiàn)復雜，病程長有潛在致死風險，因此對護理要求較高[8]，多數(shù)病人需住院治療3～4個月[9]，目前抗NMDAR腦炎較明確的病因為腫瘤，尤其畸胎瘤[10]。經(jīng)過精心護理后，患兒可自主進食，自主排尿，可進行言語交流，攙扶下可行走，并無抽搐發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。此病病程長，需要家屬的配合，并取得家屬的信任，理解家屬焦慮的心情，并與家屬做好有效的溝通。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社2000：336-337