劉盈盈，呂 悅，甘 辰，陳?？?，程懷東，陳振東

調(diào)強放療(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)最重要的治療手段，能有效改善其預后。隨著NPC患者生存期的延長，放療后不良反應及生活質(zhì)量(quality of life，QoL)得到人們的重視。放療后認知功能障礙是全腦放療的常見后遺癥[1]。記憶作為人類最重要的認知功能之一，按照記憶的信息指向過去還是未來，分為前瞻性記憶(prospective memory, PM)和回顧性記憶。PM約占記憶障礙的50%～80%，對于獨立生活至關(guān)重要[2]。研究[3]顯示NPC放療后出現(xiàn)記憶抱怨，但是研究多集中于回顧性記憶內(nèi)容，對于NPC患者放療后PM改變情況及與QoL相關(guān)性國內(nèi)外罕有報道。PM在神經(jīng)心理學和神經(jīng)生物學水平與其他神經(jīng)認知能力如回顧性記憶和執(zhí)行功能是分離的[4]，因此探討NPC放療后PM損害及與QoL相關(guān)性可行且有價值。

該研究以100例初診初治的NPC患者為研究對象，在其放療前后分別進行簡易精神狀態(tài)量表(the mini-mental state examination, MMSE)、PM問卷調(diào)查及頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量量表(the functional assessment of cancer therapy-head and neck, FACT-H&N)測評，試圖了解NPC患者IMRT后 PM的改變情況及與其QoL的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2016年1月～2018年3月就診于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤中心，病理診斷為NPC的患者100例。入組標準：① 病理學確診為NPC患者；② 功能狀態(tài)評分(Karnofsky, KPS)≥80分，無聽力、視力、語言、智力等障礙；③ 無腦外傷手術(shù)史；④ 年齡≥18歲。排除標準：① 晚期惡病質(zhì)或有遠處轉(zhuǎn)移者；② 患者本身伴有明顯的焦慮、抑郁、妄想及其他精神癥狀者；③ 其他可以導致認知功能障礙的軀體和精神疾患。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號：20131028)，認知神經(jīng)心理學調(diào)查均經(jīng)患者本人知情同意，遵守倫理學的各項規(guī)定。所有測試均在安靜無干擾環(huán)境下進行。

1.2研究方法

1.2.1神經(jīng)心理學背景測試 符合入組標準的NPC患者分別在放療前1 d及放療結(jié)束后3周完成MMSE、PM問卷調(diào)查及FACT-H&N測量。MMSE是國內(nèi)外廣泛應用的智力狀態(tài)及認知功能評估量表[5]。該量表共30題，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，得分范圍：0～30分。

1.2.2PM測試 PM問卷參照Crawford et al[6]有關(guān)PM問卷調(diào)查的方法，包括8個項目，每個項目按記憶障礙的嚴重程度判定為不同得分(1、2、3、4分)，最輕為1分，最重為4分。8個項目的總分為PM的最終得分。

1.2.3QoL檢測 FACT-H&N由惡性腫瘤通用問卷FACT-G 和頭頸部腫瘤特異性子量表組成，共38個問題[7]。其中FACT-G 有27個問題，頭頸部腫瘤特異性子量表11個問題。計算每個問題的得分并將其匯總，得出FACT-H&N量表總計分數(shù)。最高分數(shù)為144，反應最佳生活質(zhì)量。

1.3IMRT及同期化療采用6MVX射線9野三維適形調(diào)強放療技術(shù)，頭頸肩熱塑面罩固定，CT模擬定位掃描。參照CT/磁共振(MRI)在CT定位圖像上逐層勾畫腫瘤原發(fā)灶(GTVnx)、符合診斷標準的頸部腫大淋巴結(jié)(GTVnd)、臨床靶體積(CTV)等。處方劑量：PGTVnx：70 Gy/33 f，PGTVnd：66～70 Gy/33 f，PCTV：54～60 Gy/33 f。1次/d，5次/周。

中山醫(yī)院多學科診療模式總體發(fā)展思路是以患者為中心，組建以單病種為主導的多學科合作的MDT團隊，提高診治效率，優(yōu)化診治流程，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，更好地為患者提供高效的診治疾病服務。

2 結(jié)果

2.1入組患者的一般資料符合入組標準且完成量表者91例，其中男67例，女24例，男女比例為2.79 ∶1；年齡37～70(52.67±8.94)歲；文化程度：平均教育年限(7.74±3.11)年，小學及以下39例，中學50例，大學2例。病例類型：非角化性癌39例，鱗狀細胞癌52例。腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期19例，Ⅲ期48例，Ⅳa期17例。中位KPS評分90分。

2.2NPC患者放療前后MMSE、PM和FACT-H&N得分比較NPC患者放療前后MMSE的結(jié)果分別為(27.62±1.89)和(27.51±1.91)，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.60,P>0.05)；與放療前比較，NPC患者放療后PM變差(14.88 ± 2.96)，高于放療前的(13.44±2.32)，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.78,P<0.05)；放療前后FACT-H&N成績分別為(103.57±12.90)、(93.63±13.17)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-21.98,P<0.05)。見表1。

表1 NPC患者放療前后MMSE、PM和FACT-H&N得分情況

與放療前比較：**P<0.01

2.3PM與QoL的相關(guān)性分析NPC患者放療后PM評分與QoL評分(FACT-H&N)呈負相關(guān)(r=-0.654,P<0.01)，PM評分越高其記憶越差，患者QoL越差。見圖1。

圖1 PM評分與FACT-H&N評分呈負相關(guān)

3 討論

目前IMRT對NPC患者神經(jīng)認知功能的影響尚有爭議。Hsiao et al[8]在NPC患者IMRT后12個月進行神經(jīng)心理學測試，發(fā)現(xiàn)76.7%的患者存在認知功能障礙。段芙紅[9]認為NPC患者 IMRT 6個月內(nèi)可出現(xiàn)認知功能紊亂。而Mo et al[10]認為NPC放療早期不會出現(xiàn)認知功能障礙。本研究基于記憶問卷，發(fā)現(xiàn)NPC放療后即出現(xiàn)不同程度的PM損害，同時發(fā)現(xiàn)PM損害會影響患者的QoL。

PM是對將來的計劃或意圖的記憶，包括對信息的編碼、保持和提取以及對目的行為的執(zhí)行等過程。有關(guān)研究[11]提示：PM由廣泛的腦內(nèi)網(wǎng)絡監(jiān)控，且前額葉皮質(zhì)在PM的保持、提取中起著核心作用，同時顳葉及內(nèi)側(cè)海馬、丘腦等腦區(qū)參與其中。該網(wǎng)絡中任一點改變即可能影響PM功能。NPC無論采用常規(guī)放療還是IMRT，由于顳葉、海馬等腦區(qū)非常接近腫瘤區(qū)域，且為了獲得良好的治療效果，放療常常采用較高劑量。因此在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免的照射到正常大腦組織結(jié)構(gòu)。有研究[12]報道NPC放療后早期顳葉、海馬、頂葉、額葉等多個腦區(qū)白質(zhì)及腦區(qū)間連接損傷。本研究發(fā)現(xiàn)NPC放療后PM分數(shù)升高且差異有統(tǒng)計學意義，可能在神經(jīng)心理水平佐證放療早期出現(xiàn)相關(guān)區(qū)域腦損害，提供了NPC放療后不同程度PM損害的直接證據(jù)。

QoL是指患者對自己的身體、心理和社會功能以及其他相關(guān)癥狀的自我感知和報告。放療能延長NPC患者的生存期，QoL是其重要預后因素。NPC放療后的QoL受口腔干燥、吞咽困難、張口困難、聽力損傷、神經(jīng)認知障礙等影響。PM是維持日常生活工作的核心能力，文獻[13]報道在感染艾滋病的年輕人和老年人中，PM損害與QoL具有相關(guān)性。然而，神經(jīng)病變對NPC幸存者QoL的影響很少被探討。本研究首次將PM量表和FACT-H&N量表聯(lián)合用于評估NPC放療后PM與其QoL的關(guān)系，結(jié)果顯示隨著NPC患者 PM損害加重，其QoL變差，PM與QoL呈負相關(guān)。不過本研究是個小樣本橫斷面的研究，大樣本縱向研究仍需進行以明確前PM損害特征及與QoL之間關(guān)系。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)NPC患者IMRT后存在不同程度的PM損害，且對其QoL產(chǎn)生不利影響，為NPC患者放療后QoL的提高提供了理論依據(jù)。