黎銀崧 吳少麗

廣東省番禺中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 511400

腹膜透析（PD）是治療終末期腎病的替代治療方法之一[1]。PD患者以居家治療為主，因此PD換液操作完全由患者自己、家屬或陪人等非醫(yī)務(wù)人員完成，而PD換液操作步驟較多、無菌原則要求較高，如操作不當(dāng)，不注意關(guān)鍵細(xì)節(jié)，就會(huì)造成操作污染、PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。腹膜炎作為PD最重要并發(fā)癥，是導(dǎo)致PD技術(shù)失敗和死亡的常見原因[2]，相關(guān)研究表明[3-5]，操作不規(guī)范是影響腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的因素之一。因此良好、規(guī)范換液操作培訓(xùn)可有效預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。對PD患者的培訓(xùn)非常重要[6]。而圖片是一種教學(xué)媒體。加涅[7]認(rèn)為在教學(xué)中，圖片可通過提供編碼表象而用于指導(dǎo)學(xué)習(xí)，并認(rèn)為在操作技能的學(xué)習(xí)中，圖片往往描繪出操作的順序及操作所包含的動(dòng)作，可以為記住的操作步驟順序呈現(xiàn)提供一個(gè)有效的媒介。本研究采用PD換液操作流程圖片法對患者行PD換液操作培訓(xùn)，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年2月在我院行PD置管術(shù)患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲或<70歲；②操作者為患者本人；③在我院新PD置管患者，并愿意在我院隨訪；④神志清醒，智力發(fā)育正常，有閱讀能力，能有效溝通；⑤同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法正常溝通者；②患者因身體缺陷（如視網(wǎng)膜病變）、嚴(yán)重殘疾、嚴(yán)重聽力和視力障礙，需他人協(xié)助行PD換液操作；③伴有心力衰竭，呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組女19例，男26例；平均年齡（47.0+9.26）歲。觀察組女20例，男25例；平均年齡（49.03+10.16）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 圖片制作 參照《PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中PD換液操作流程，經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，并征求科室PD?？漆t(yī)生和?？谱o(hù)士意見，最終制定適合患者PD換液操作流程，然后用數(shù)碼相機(jī)把整個(gè)操作過程拍成圖片，將圖片按操作步驟編序，每一步設(shè)計(jì)彩色圖片，并用通俗易懂、簡明扼要文字解釋，圖片要突出注意細(xì)節(jié)地方和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者容易出錯(cuò)步驟要做好標(biāo)注，最后將圖片打印出來。PD操作流程圖片分兩部分，一部分為接管流程圖片，另一部分為封管流程圖片。

1.2.2 培訓(xùn)方法 對照組采用操作示范+口頭說教的方法，內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括無菌和消毒概念，腹膜炎預(yù)防，操作意外處理，手部衛(wèi)生等，操作培訓(xùn)時(shí)護(hù)士現(xiàn)場示范換液操作過程，然后患者用磨具練習(xí)操作，練習(xí)熟練后，指導(dǎo)患者直接在自己的PD管上進(jìn)行PD操作。觀察組在采用操作示范+口頭說教+腹膜透析換液操作流程圖片的方法培訓(xùn)PD換液操作技術(shù)。具體內(nèi)容如下。①在PD置管術(shù)后第1天先向患者發(fā)放PD換液操作流程圖片，并詳細(xì)解釋PD操作流程圖片每一步內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)，讓患者對PD換液操作過程和要求有初步了解。②PD置管術(shù)后第2～3天向患者示范PD換液操作流程圖片每一步操作方法和要點(diǎn)，并向患者解釋每一步為什么要這樣做，患者一邊觀看操作者示范，一邊參照流程圖片學(xué)習(xí)加深理解和認(rèn)識。③在PD置管術(shù)后第4～6天患者利用模具按照流程圖片流程反復(fù)練習(xí)PD換液操作過程，練習(xí)過程中指出患者那些關(guān)鍵環(huán)節(jié)容出錯(cuò)，引起患者注意，及時(shí)糾正患者操作過程中存在問題，并告知問題嚴(yán)重性。④在PD置管術(shù)后第7～8天起根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者在自己的PD管上按照PD操作流程圖片一步一步進(jìn)行操作，大多數(shù)患者可一次性完成操作并考試合格。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

①評價(jià)指標(biāo)是住院時(shí)間、操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率。住院時(shí)間在PD置管手術(shù)住院時(shí)進(jìn)行評價(jià)。操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率分別在干預(yù)后6個(gè)月和干預(yù)后12個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。②住院時(shí)間參照我院腎病科平均住院日指標(biāo)：12.5 d。③操作考核參照《PD操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中PD操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)制定本科室評分項(xiàng)目，評分表設(shè)一項(xiàng)否決項(xiàng)目，80分為合格。每次考核由PD?？谱o(hù)士親自監(jiān)考。④PD相關(guān)腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PD患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷為腹膜炎：a.腹痛、腹腔積液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；b.透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；c.透出液培養(yǎng)有病原微生物生長[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者退出情況

本研究中，因家庭原因，失訪1例，并發(fā)腦血管疾病死亡1例，并發(fā)胸腹瘺需轉(zhuǎn)血透治療2例，最終完成86例，其中對照組43例，觀察組43例。

2.2 兩組PD置管術(shù)后住院時(shí)間的比較

觀察組 PD 置管術(shù)后住院時(shí)間為（10.5±2.0）d，對照組為（12.0±1.5）d，觀察組住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組PD操作考核評價(jià)和腹膜炎發(fā)生率的比較

PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率分別在干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，觀察組操作考核成績合格率高于對照組（P<0.05），尤其干預(yù)后12個(gè)月更為明顯，觀察組PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 圖片作為一種教學(xué)媒體

在常規(guī)的教學(xué)模式中，主要通過教師的示范，講解及學(xué)生的練習(xí)來建立正確的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和動(dòng)作概念的[9]。教師示范不可能多次進(jìn)行，在學(xué)生練習(xí)中，教師的輔導(dǎo)也不可能針對每位學(xué)生的需要而做到面面俱到。在教學(xué)中，操作流程圖作為指導(dǎo)操作技能學(xué)習(xí)的外部刺激，通過反復(fù)觀看可使外部線索突出，而這種外部的線索在一定程度上能控制所期望的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，從而促進(jìn)操作技能形成[10]，在練習(xí)初期，學(xué)生對整個(gè)操作程序尚較模糊，需消耗較多的記憶能量來記憶操作的過程，而操作流程圖片的同步展示，直接為學(xué)生提供了操作的整個(gè)程序，使學(xué)生將精力更集中于做好每一步操作，這樣有利于學(xué)生操作熟練，另外，操作過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在圖片上作了文字說明，這有利于學(xué)習(xí)者加強(qiáng)對動(dòng)作的認(rèn)識，提高對動(dòng)作認(rèn)知水平[11]。

3.2 PD換液操作流程圖片法的培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法

傳統(tǒng)培訓(xùn)方法采用操作示范加口頭說教的方法培訓(xùn)患者，在培訓(xùn)中單純在護(hù)士指導(dǎo)下練習(xí)，但由于人力不足，患者接受能力等影響，導(dǎo)致患者沒真正理解進(jìn)行練習(xí)，而影響培訓(xùn)效果，所以會(huì)出現(xiàn)心理壓力大，對操作過程不清晰，勿視操作細(xì)節(jié)等問題，容易引起操作錯(cuò)誤，對于年紀(jì)較大、記憶力較差患者，理解不透切的患者，培訓(xùn)時(shí)間延長，浪費(fèi)時(shí)間和人力，隨著透析時(shí)間的延長，患者由于各種原因，很容易遺忘操作，不按規(guī)范操作，而增加PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究將PD換液操作制作成操作流程圖片，該流程圖片是按照PD指南和標(biāo)準(zhǔn)制定的，有研究表明，圖片法可以反復(fù)閱覽，降低因年齡及記憶力等因素導(dǎo)致的遺忘[13]?；颊咴谑褂昧鞒虉D片中，對不懂得地方能及時(shí)與護(hù)士溝通反饋，提高護(hù)理工作效率，本研究中，患者利用流程圖片一步一步進(jìn)行換液操作，大多數(shù)可以一次性完成換液操作并考試合格，這樣既縮短護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間，又減少患者平均住院日，研究的結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對照組（P<0.05），提示觀察組住院時(shí)間接近我院腎科平均住院日指標(biāo)：12.5 d，因此應(yīng)用PD操作流程圖片法進(jìn)行培訓(xùn)有利于降低患者住院時(shí)間。另外，操作流程圖片的使用，使患者換液操作標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，減少操作步驟錯(cuò)漏，把復(fù)雜、繁瑣的知識用簡單的流程圖片表達(dá)出來，患者按照流程圖片很快就可以操作，觀察組干預(yù)后6個(gè)月和干預(yù)后12個(gè)月PD換液操作考核，考核成績合格率高于對照組，而且干預(yù)后12個(gè)月更明顯，提示操作流傳圖片法不但能有效提高患者對PD換液操作掌握程度，而且也能提高患者遵醫(yī)行為，再者有研究表明，患者的對PD換液操作掌握的熟練程度，會(huì)直接影響到PD效果和患者的生存時(shí)間[14]。另外，觀察組干預(yù)后6個(gè)月和干預(yù)后12個(gè)月因PD操作引起的腹膜炎發(fā)生率低于對照組，提示觀察組PD換液操作較對照組規(guī)范，換液操作的規(guī)范是避免發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的最重要一環(huán)[15]。因此，應(yīng)用PD換液操作流程圖片法培訓(xùn)患者換液操作不但可以提高透析患者療效和護(hù)理質(zhì)量，而且還可以促進(jìn)患者對PD換液操作技能的掌握和提高，對降低PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率中發(fā)揮了重要作用。