朱 蓉 陳運(yùn)良 王 波 伍 川 熊朝暉

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，四川省廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川廣安 638001

術(shù)后加速康復(fù) （enhanced recovery after surgery，ERAS）是指根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施手段，減輕患者術(shù)后生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。其核心是減少創(chuàng)傷及應(yīng)激，節(jié)約醫(yī)療成本和資源，提高患者滿意度[1]。ERAS的概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年提出[2]，已在國外得到廣泛應(yīng)用，大量研究證實(shí)ERAS在胃癌術(shù)中應(yīng)用能夠減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[3-5]，具有安全性與可行性[6]。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)突軸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，通過激動(dòng)突軸后膜α2受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用[7]，能有效減輕麻醉和手術(shù)應(yīng)激[8]。有關(guān)右美托咪定在老年胃癌患者ERAS中的應(yīng)用未見報(bào)道，本研究選取于我院實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)的80例老年患者作為研究對(duì)象，旨在研究右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月在我院實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)的80例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～89歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；無神經(jīng)精神類疾病史；無嚴(yán)重聽力視力障礙，能進(jìn)行正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥者；嚴(yán)重的心、腦、腎等重要臟器功能障礙者；有胸椎外傷或手術(shù)史者。根據(jù)隨機(jī)信封法將其分為右美托咪定組（D組）與對(duì)照組（C組），每組各40例。D組中，男24例，女16例；年齡（74.8±10.3）歲；體重指數(shù)（22.8±3.3）kg/m2。 C 組中，男 27 例，女 13 例；年齡（71.3±13.5）歲；體重指數(shù)（21.8±2.7）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者入室后，均開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS），Allen試驗(yàn)陰性后行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈變化。D組患者在15 min內(nèi)給予右美托咪定1 μg/kg，之后以0.4 μg/kg靜脈微量泵輸注。C組患者在相同時(shí)間給予同等容積的生理鹽水?；颊呷∮覀?cè)臥位，選擇T8～T9間隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻現(xiàn)象后向頭側(cè)置管，單次注入0.5%羅哌卡因8 ml。兩組患者常規(guī)全麻快誘導(dǎo)插管，全憑靜脈麻醉，維持BIS在40～60之間?；颊咝g(shù)后多模式鎮(zhèn)痛采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛（0.125%的羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/ml舒芬太尼，共100 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定 15 min）；帕瑞昔布（40 mg，2 次/d）。 手術(shù)結(jié)束前15 min靜滴雷莫司瓊3 mg止吐，之后根據(jù)患者惡心嘔吐情況追加。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、麻醉藥用量、住院時(shí)間、術(shù)后炎性反應(yīng)程度[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、中性粒細(xì)胞百分比（N）]及術(shù)后功能恢復(fù)情況（PQRS）[情感模塊（emotive domain，ED）、 傷害性刺激模塊（nociceptive domain，ND）、認(rèn)知功能模塊（cognitive domain，CD）、整體術(shù)后功能恢復(fù) （overall postoperative function recovery，OPR）]。于術(shù)后第 1 天 （D1）、3 天 （D3）、5 天（D5）、7 天（D7）抽取患者靜脈血，以全自動(dòng)生化儀測定其術(shù)后炎性反應(yīng)程度。PQRS各項(xiàng)值越高，表明患者術(shù)后功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、麻醉藥用量、住院時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者的丙泊酚、舒芬太尼用量均少于C組，住院時(shí)間短于C組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、IL-6水平及N、ESR的比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CRP及N比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的ESR、IL-6水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、麻醉藥用量、住院天數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、麻醉藥用量、住院天數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較（±s）

與 C 組比較，＃P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 輸液量（ml） 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（μg） 住院時(shí)間（d） 發(fā)生惡心嘔吐[n（%）]D 組（n=40）C 組（n=40）291.20±27.70 278.90±32.20 1339.00±268.00 1214.00±313.00 1462.00±428.00＃1685.00±504.00 149.50±39.80＃170.30±45.40 8.04±8.53＃11.68±6.97 3（7.50）＃10（25.00）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、N、ESR、IL-6的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP、N、ESR、IL-6的比較（±s）

與 C 組同期比較，＃P＜0.05

組別 CRP（mg/dl） IL-6（pg/dl） N（%） ESR（mm/h）D 組（n=40）D1D3D5D7 1.63±0.14 4.36±0.58 3.87±0.21 3.12±0.56 11.70±3.10＃13.50±4.20＃14.40±3.80＃8.70±3.30＃86.10±5.80 70.70±7.20 65.90±6.40 61.70±4.90 15.90±4.30＃18.10±5.10＃20.20±4.70＃17.20±3.40＃C 組（n=40）D1D3D5D7 1.76±0.24 4.98±0.53 4.16±0.37 3.84±0.41 31.50±4.50 35.00±6.80 29.30±6.20 23.50±5.80 83.70±7.70 75.90±5.60 68.10±5.10 63.40±5.20 24.40±5.80 30.90±4.20 35.30±5.50 26.20±3.70

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ED、ND、CD、OPR值的比較

D組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的ED、ND、CD、OPR值均顯著高于 C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ED、ND、CD、OPR的比較（%，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ED、ND、CD、OPR的比較（%，±s）

與 C 組同期比較，＃P＜0.01

組別 ED ND CD OPR D 組（n=40）D1D3D5D7 41.3±9.6＃56.7±8.4＃60.2±11.5＃65.7±10.1＃35.6±6.7＃46.0±5.4＃58.9±7.5＃66.2±6.0＃34.3±3.8＃52.9±7.3＃68.2±5.9＃71.6±8.7＃42.4±6.2＃52.7±8.1＃63.1±6.7＃68.4±3.6＃C 組（n=40）D1D3D5D7 26.8±8.5 31.4±10.2 42.7±8.6 45.3±9.6 21.1±5.5 26.9±5.1 40.6±7.1 46.7±6.5 19.8±6.2 22.4±7.1 35.2±7.4 39.5±8.6 22.3±6.4 28.5±6.3 37.8±5.7 48.5±9.2

3 討論

加速康復(fù)外科理念的提出是基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)多項(xiàng)圍術(shù)期處理措施的優(yōu)化，包括術(shù)前準(zhǔn)備、合理的麻醉、補(bǔ)液和外科操作、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療等[9]。右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠以及交感神經(jīng)阻滯的作用，能明顯縮短硬膜外麻醉起效時(shí)間，延長持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，有效減輕麻醉和手術(shù)應(yīng)激，已廣泛用于臨床麻醉與快速康復(fù)外科中[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注0.4～1.0 μg/kg右美托咪定可減輕患者因手術(shù)刺激產(chǎn)生的軀體與心理應(yīng)激，改善術(shù)后免疫功能[13]。本研究結(jié)果提示，D組患者各時(shí)間點(diǎn)的ESR、IL-6水平均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示炎性反應(yīng)程度有所降低；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的CRP及N比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），推測術(shù)中應(yīng)用一定量的右美托咪定，其減輕炎癥反應(yīng)的效能有限，下一步研究中將在術(shù)后持續(xù)輸注低劑量右美托咪定，以觀察CRP與N兩項(xiàng)指標(biāo)的變化。Massad等[14]觀察育齡婦女行婦科腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Khasawinah等[15]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在惡心、嘔吐的患者應(yīng)用右美托咪定后能迅速緩解嘔吐癥狀，推測右美托咪定有預(yù)防和治療惡心、嘔吐的作用。本研究結(jié)果提示，D組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于C組，與上述研究結(jié)果一致，推測可能與右美托咪定組患者圍術(shù)期麻醉藥用量較少有關(guān)。情感恢復(fù)包括術(shù)后抑郁與焦慮[16]，Liu等[17]的研究結(jié)果表明，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者應(yīng)用右美托咪定，術(shù)后情感恢復(fù)較好，這可能與其研究對(duì)象手術(shù)成功率較高、術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善明顯有關(guān)，本研究的對(duì)象是惡性腫瘤患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者精神壓力大，容易出現(xiàn)抑郁與焦慮。本研究結(jié)果提示，右美托咪定可明顯減輕老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后抑郁和焦慮的發(fā)生率，提示圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可改善老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的認(rèn)知功能，可能的原因包括：右美托咪定組患者圍術(shù)期麻醉藥用量明顯減少，炎性反應(yīng)顯著降低，而麻醉藥物用量及術(shù)后炎性反應(yīng)均與術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有關(guān)[18]。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能明顯減少老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)麻醉藥用量，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，加快術(shù)后功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。