馬天林　周健

[摘要] 目的 臨床探討及總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊的療效、可行性及安全性，并分析其臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2016年4月—2018年3月期間在該院行腹腔鏡手術(shù)治療的60例復(fù)雜膽囊患者的病例資料，分組進(jìn)行對照性治療，30例對照組采用開腹手術(shù)，30例觀察組采用腹腔鏡手術(shù)，以對比探討及總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊的臨床療效。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.111，P<0.05）。經(jīng)及時進(jìn)行臨床對癥處理后，兩組患者均順利痊愈。結(jié)論 對復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡手術(shù)治療是安全、有效的，且對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快，可達(dá)到滿意的治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)治療；復(fù)雜膽囊；探討

[中圖分類號] R856.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy， feasibility and safety of laparoscopic surgery for complex gallbladder， and to analyze its clinical value. Methods The data of 60 cases of complex gallbladder patients who underwent laparoscopic surgery in this hospital from April 2016 to March 2018 was retrospectively analyzed， grouped for control treatment， 30 control groups with open surgery， and 30 in the observation group using laparoscopic surgery， to compare and discuss the clinical efficacy of laparoscopic surgery for complex gallbladder. Results The incidence of complications in the observation group was 6.67%， while the complication rate in the control group was 26.67%. The difference between the two groups was Statistically significant （χ2=11.111， P<0.05）. After timely clinical symptomatic treatment， both groups of patients recovered smoothly. Conclusion Laparoscopic surgery for complex gallbladder patients is safe and effective， and it causes little iatrogenic trauma to the patient， and has fewer postoperative complications and rapid recovery， and can achieve satisfactory therapeutic effects. It is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopic surgery； Complex gallbladder； Exploration

復(fù)雜膽囊主要是指膽囊壁厚度超過4 mm，慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊、結(jié)石直徑大于3 cm，肝硬化、病發(fā)時間>72 h的急性膽囊炎，既往腹部手術(shù)史，術(shù)中所見解剖結(jié)構(gòu)（如膽囊、膽管或血管等）變異、腹腔內(nèi)器官組織嚴(yán)重粘連、嵌入式膽囊、壺腹部結(jié)石或Mirizzi綜合征等[1-2]。復(fù)雜膽囊因解剖結(jié)構(gòu)變異或急慢性膽囊炎致膽囊Calot三角區(qū)粘連致密、解剖不清，而增加了腹腔鏡手術(shù)的難度，易發(fā)生術(shù)中膽管損傷、術(shù)后出血及膽漏等并發(fā)癥[3-4]。但由于當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，使相關(guān)手術(shù)禁忌證不斷減少，臨床適用范圍不斷擴(kuò)大，使得復(fù)雜膽囊可通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行有效治療，且療效良好?，F(xiàn)該文為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊的療效、可行性及安全性，特回顧性分析2016年4月—2018年3月期間在該院行腹腔鏡手術(shù)治療的60例復(fù)雜膽囊患者的病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析內(nèi)在該院行腹腔鏡手術(shù)治療的60例復(fù)雜膽囊患者的病例資料，其中男性28例，女性32例；年齡為22～78歲，平均年齡為（46.54±3.45）歲；其中20例存在不同程度的右上腹痛，且疼痛情況向右肩、右腰、背部等放射；30例存在右上腹壓痛、反跳痛；10例存在發(fā)熱癥狀，監(jiān)測體溫為38.0～39.7℃不等。術(shù)前經(jīng)B超和CT提示：其中12例為>72 h的急性膽囊炎，病程4～14 d不等；40例（66.67%）為慢性萎縮性膽囊炎，病程6個月～15年不等；6例為直徑>3 cm的膽囊結(jié)石；2例膽囊息肉樣病變。隨機(jī)將患者均分為對照組和觀察組，各30例，對比兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

30例對照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。而30例觀察組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，患者于術(shù)前均行氣管插管靜脈復(fù)合全麻處理，取雙向傾斜的臥位體位，即頭高、左斜各15°，盡可能地將膽囊及Calot三角區(qū)充分顯露，可采用常規(guī)三孔法或者四孔法[5-6]。進(jìn)鏡后，如果發(fā)現(xiàn)患者的中上腹部內(nèi)有大面積的網(wǎng)膜與前腹壁粘連，則將腹腔鏡先往下腹方向并沿側(cè)腹壁小心繞過粘連幕后，全面觀察膽囊的病理變化情況，以及其與周邊組織的粘連情況；并且在實施腹腔鏡手術(shù)治療時，應(yīng)先對高張力的膽囊進(jìn)行穿刺減壓，再應(yīng)用電刀或超聲刀經(jīng)鈍銳性結(jié)合法進(jìn)行膽囊與其周圍粘連組織的分離操作，中途可利用鉗夾取小塊無菌紗布擦拭創(chuàng)面，以幫助實現(xiàn)完全分離和徹底止血的效果。根據(jù)腹腔鏡術(shù)下觀察到的Calot三角區(qū)的具體狀況來選擇不同類型的手術(shù)操作方法，具體如下。

1.2.1 異位膽囊 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊被肝臟組織部分或全部包埋解剖Calot三角區(qū)，應(yīng)在摘除術(shù)前對其膽囊管與膽囊動脈進(jìn)行常規(guī)處理，術(shù)中操作需密切配合，通過適當(dāng)?shù)臓恳懩业?，以能夠在膽囊與肝臟組織間制造出一定的張力，然后用電鉤進(jìn)行順逆結(jié)合法切除膽囊，再將膽囊及肝床的滲血處經(jīng)電凝止血處理。對于滲血較多者，可用無菌止血紗布或者明膠海綿實現(xiàn)局部止血成功后再進(jìn)行電凝處理[7]。

1.2.2 膽囊動脈異常 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊動脈異常：①異位于膽囊三角內(nèi)，且膽囊動脈分前后兩支表現(xiàn)的；②膽囊動脈變異于膽囊三角外，緊貼于膽囊管后方或緊貼于膽囊管前方的。術(shù)中均可通過吸引器的使用，對異常膽囊動脈進(jìn)行吸刮處理，以助于解剖操作的繼續(xù)，將膽囊后三角充分游離并暴露出膽囊血管與“三管”（肝總管、膽囊頸管及膽總管[8]），然后分別對膽囊動脈的前后兩支血管給予結(jié)扎處理，剪斷鈦夾住的膽囊管，注意不宜深剪，以避免損傷到膽囊管后的膽囊動脈而引發(fā)大出血。若膽囊動脈來自于左肝動脈、肝固有動脈，其起始部位多會位于膽總管左側(cè)，應(yīng)沿肝總管的前方或者后方有效進(jìn)入Calot三角區(qū)，并于膽囊頸或膽囊體的左側(cè)進(jìn)至膽囊壁，以Calot三角為尋找膽囊動脈的標(biāo)志，從肝總管1/3中段開始向右上方尋至膽囊頸。在結(jié)扎膽囊動脈時，盡可能地靠近膽囊，以避免結(jié)扎到右肝動脈，同時也利于保護(hù)肝總管和膽總管以及其他肝外膽管的正常血供。

1.2.3 副肝管和膽囊管異常 膽囊管異常情況包括了膽囊管長度<0.5 cm，膽囊管閉鎖，雙膽囊管，膽囊管與膽總管并行，膽囊管直接開口于膽總管、右肝管、副肝管，膽囊管經(jīng)膽總管前方繞行至左側(cè)開口等。對于存在膽囊管異常情況的患者，腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)充分暴露其Calot三角區(qū)，并使用吸引器對Calot三角區(qū)進(jìn)行刮吸處理，將“三管”關(guān)系充分暴露，尤其是萎縮性膽囊炎患者，其Calot三角常存在嚴(yán)重粘連和（或）呈冰凍狀[9]，可先解剖膽囊外三角區(qū)，利于明確了解膽囊管與肝總管之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。若膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，可在內(nèi)外三角結(jié)構(gòu)中尋找間隙，對發(fā)現(xiàn)的類似白色管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)用鈦夾在緊靠膽囊處實施夾閉。若膽囊與膽總管粘連而無法有效剝離時，需及時中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)副肝管時，應(yīng)給予常規(guī)顯露肝總管其及前壁或右側(cè)壁，操作手法為：交替解剖病變膽囊的后三角和前三角，沿壺腹后壁進(jìn)行打開膽囊的漿膜層，并向內(nèi)下逐漸推拉漿膜，解剖其后三角，待后三角區(qū)敞開時，膽囊前三角也只剩下一層漿膜，此時的動脈膽管及其他管道均清晰可見，然后從緊貼膽囊壺腹及膽囊管準(zhǔn)確剪開漿膜，以匯合膽囊的前后三角。如果遇到Calot三角區(qū)出現(xiàn)出血情況時，且不可盲目進(jìn)行止血處理，需觀察其出血的精準(zhǔn)位置后，再進(jìn)行鉗夾止血，但需注意避免鉗夾得過多或過深而致膽管損傷。

1.2.4 其他 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊質(zhì)地屬于偏硬類型，且表面并不光整，應(yīng)實施快速冰凍切片病理學(xué)檢查，一旦結(jié)果提示為膽囊癌，且病變膽囊與周圍組織粘連緊密，無法將Calot三角區(qū)暴露，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[10]，以為患者實施膽囊癌根治術(shù)治療。對于Mirizzi綜合征Ⅱ型患者，也應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。對于急性膽囊炎、長期慢性膽囊炎而致Calot三角結(jié)構(gòu)不清的，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變膽囊與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重性粘連情況的，分離操作應(yīng)由前至后、由外向內(nèi)、由淺入深的逐一推進(jìn)，并從其三角區(qū)開始解剖，一并將膽囊壺腹進(jìn)行有效分離[11]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用（x±s）表示計量資料，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)觀察指標(biāo)

30例復(fù)雜膽囊患者中有29例成功完成腹腔鏡手術(shù)治療，而另1例患者因病況嚴(yán)重、腹腔鏡下術(shù)野嚴(yán)重受限無法完成手術(shù)操作而中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)時間在45～135 min之間，平均用時（61.36±10.35）min；術(shù)中失血量為40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）ml；術(shù)后住院時間為3～9 d不等，平均住院時間（3.36±0.52）d。開腹手術(shù)時間在85～165 min之間，平均用時（97.57±18.65）min；術(shù)中失血量為80～600 mL不等，平均失血量（115.54±20.56）mL；術(shù)后住院時間為7～18 d不等，平均住院時間（7.56±1.57）d。兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.230 8，4.086 5，t=3.917 5，P<0.05）。

2.2 并發(fā)癥

在手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，而對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.111，P<0.05）。經(jīng)及時進(jìn)行臨床對癥處理后，兩組患者均順利痊愈，見表1。

3 討論

目前，對于復(fù)雜膽囊的腹腔鏡手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是術(shù)前評估難度大。一般認(rèn)為，復(fù)雜膽囊包括了：術(shù)前B超和CT顯示膽囊壁厚度超過4 mm；慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊、結(jié)石直徑大于3 cm；肝硬化、病發(fā)時間>72 h的急性膽囊炎；既往腹部手術(shù)史；術(shù)中所見解剖結(jié)構(gòu)（如膽囊、膽管或血管等）變異、腹腔內(nèi)器官組織嚴(yán)重粘連、嵌入式膽囊、壺腹部結(jié)石或Mirizzi綜合征等。術(shù)前主要是通過B超檢查、腹部CT檢查及腹腔鏡探查術(shù)的所見結(jié)果進(jìn)行明確診斷，而且應(yīng)對復(fù)雜膽囊的腹腔鏡手術(shù)的穿孔部位的選擇、術(shù)野范圍的顯露、相關(guān)器械的操作、醫(yī)源性創(chuàng)傷的避免以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的條件等均需嚴(yán)格把握。

在該研究結(jié)果中顯示，腹腔鏡手術(shù)時間在45～135 min之間，平均用時（61.36±10.35）min；術(shù)中失血量為40～500 mL不等，平均失血量（70.00±11.53）mL；術(shù)后住院時間為3～9 d不等，平均住院時間（3.36±0.52）d；在腹腔鏡手術(shù)過程中并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。此結(jié)果與劉靜波[12]的研究結(jié)果：經(jīng)LC治療后有并發(fā)癥者3 例（5.45%）較接近。表明腹腔鏡手術(shù)在治療復(fù)雜膽囊疾病時并發(fā)癥發(fā)生情況較少，應(yīng)用安全性很高。

該組30例復(fù)雜膽囊患者中有29例成功完成腹腔鏡手術(shù)治療，而另1例患者因病況嚴(yán)重、腹腔鏡下術(shù)野嚴(yán)重受限無法完成手術(shù)操作而中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。臨床中如遇到類似情況時，需特別仔細(xì)謹(jǐn)慎，此時的膽囊剝離操作會異常困難，極易因操作失誤而使膽管或血管發(fā)生損傷，是適時中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的明顯指征。經(jīng)及時進(jìn)行臨床對癥處理后，60例患者均順利痊愈。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)者的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗非常豐富的前提下，對復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡手術(shù)治療較傳統(tǒng)開腹手術(shù)是更安全、更有效的，且對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少、康復(fù)更快，更可達(dá)到滿意的治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] LI Wei，W Song，LI Huixin. Clinical Effect Analysis of Lapar oscopic Combined With Bile Duct Endoscopy in the Treatment of Gallbladder Polyps With Gallbladder Stones[J].China Continuing Medical Education，2016.

[2] S Su. Observation on the effect of radical cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of early gallbladder carcinoma[J].Chinese Community Doctors，2017.

[3] P Jia，X Sun，X Li. Application of Indwelling Guidewire Through Cystic Duct in Laparoscopy Combined with Endoscopy in the Treatment of Gallbladder Calculi Complicated with Extrahepatic Bile Duct Calculi[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2017.

[4] 何利民，董海泉，吳斌.腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊的臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（6）：562-564.

[5] 高驥，白劍峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊的臨床體會（附116例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2016（2）：133-136.

[6] 滕廷鵬.腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石膽囊炎的臨床療效分析[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（7）：65-67.

[7] 陳玉濤，王五俊，張曉東.膽囊部分切除術(shù)在復(fù)雜腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（9）：1181-1183.

[8] 張啟杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的臨床療效及手術(shù)操作分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018（4）：34-35.

[9] 吳勤榮.腹腔鏡逆行膽囊全切除術(shù)和次全切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2016，51（12）：1355-1356.

[10] 徐武林，吾斯曼·吐爾地，楊志.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性復(fù)雜性膽囊炎的臨床效果分析[J].中國處方藥，2017，15（3）：120-121.

[11] 王生有，海文富.腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎效果探討[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（21）：144-145.

[12] 劉靜波.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的臨床療效[J].醫(yī)藥衛(wèi)生：文摘版，2016（1）：56.

（收稿日期：2018-04-25）