朱艷芳 杜燕飛 邱燕生 林青梅 羅麗芳 梁翠云

妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征，Pregnancy-induced Hypertension syndron，PIH)是妊娠期特發(fā)及常見的疾病，為孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。目前臨床上缺乏早期診斷PIH的有效輔助檢查方法，僅僅通過監(jiān)測血壓、檢測蛋白尿等方法很難達到早期診斷或預(yù)測的目的。本課題旨在研究通過彩色多普勒超聲監(jiān)測孕11～14周子宮螺旋動脈的參數(shù)預(yù)測PIH發(fā)生的相關(guān)性，為臨床提供更多更早的信息，降低孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2016年4月—2017年4月間在我院建卡產(chǎn)檢行NT超聲檢查并分娩或確診PIH要求中期引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，多胎妊娠者、胎兒畸形者均排除。病例組36例，對照組141例。

1.2 研究方法

采用前瞻性巢式病例對照研究方法，以孕產(chǎn)期診斷妊高癥的孕產(chǎn)婦為病例組，選取同期非妊高征非糖尿病、平時體健、無婦科器質(zhì)性病變者、不良妊娠及生產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦為對照組，回顧分析孕婦在孕11～14周彩色多普勒超聲檢測的胎兒頸部透明層NT、頭臀徑(CRL)及孕婦子宮螺旋動脈收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值(S/D)、平均搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)等各指標(biāo)在兩組中的差異情況，探討孕11～14周子宮螺旋動脈血流狀況對妊高征的發(fā)生發(fā)展的預(yù)測作用。

1.3 超聲檢測方法

所有孕婦均在孕11～14周接受彩色多普勒超聲檢查，孕婦取仰臥位，平靜呼吸后檢測胎兒頸部透明層NT、頭臀徑(CRL)及孕婦子宮螺旋動脈S/D、PI、RI。檢查醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后經(jīng)腹部觀察胎盤位置并測量胎盤床中央母體面緊靠肌壁間螺旋動脈血流頻譜，聲束與血流的夾角<30°，獲取至少3個心動周期以上的特征性頻譜圖后，再行測量，盡量避免偏倚。

1.4 儀器設(shè)備

采用彩色多普勒超聲儀GE voluson E8、Aloka F75、TOSHIBA Aplio 300，探頭頻率3.5 MHz。

1.5 質(zhì)量控制方法

①對所有進行早孕期NT檢查的醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)，選取標(biāo)準(zhǔn)切面測量胎兒NT、CRL后，觀察胎盤位置，選取胎盤床中央(即臍帶插入胎盤位置)處螺旋動脈，調(diào)整聲束角度使其與血流夾角<30°后，獲取至少3個心動周期以上的特征性頻譜后再測量。

②對照組和病例組選取對象為特征性螺旋動脈頻譜且測量時能自動包絡(luò)，頻譜圖像清晰、規(guī)范者以減少測量誤差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

病例組孕產(chǎn)婦平均年齡為(31.49±5.8)歲，對照組平均年齡為(30.96±4.64)歲，產(chǎn)婦年齡無顯著差異；兩組研究對象在孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、NT、CRL的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間具有可比性。病例組中合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩2例，合并胎盤早剝1例。

2.2 兩組研究對象子宮螺旋動脈各血流參數(shù)

兩組研究對象子宮螺旋動脈各血流參數(shù)對比：病例組的子宮螺旋動脈的S、D值均低于對照組，PI、S/D值均高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而RI值明顯高于對照組 (P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1，圖1～2。

NTCRLSDRIPIS/D對照組(n=141)1.53±0.4162.06±8.9143.67±15.0826.50±10.080.35±0.040.49±0.091.67±0.37病例組(n=36)1.48±0.3261.54±8.9542.96±12.2524.64±10.880.4±0.080.52±0.161.70±0.28t0.6550.3050.2580.961-3.054-1.133-0.366P0.5130.7610.7970.3380.0040.2640.715

圖1 妊高癥組子宮螺旋動脈頻譜圖

3 討論

PIH作為妊娠期特發(fā)的一種疾病，通常發(fā)生于孕20周與產(chǎn)后2周,發(fā)生率約占總?cè)焉锏?0%，易并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成孕婦死亡的第二位死因[1]。PIH的病因至今未明，目前，比較公認(rèn)的病因?qū)W說是胎盤或滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血缺氧學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈的侵蝕減弱，滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤表淺，使子宮螺旋小動脈的血管重鑄過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)阻力增高使胎盤缺血缺氧[2]，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損產(chǎn)生一系列高血壓癥狀。Burton[3]通過對早孕期全子宮切除的標(biāo)本進行胎盤血管形態(tài)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)孕12周左右血管重鑄過程已經(jīng)比較顯著。雖然這一技術(shù)能直接觀察子宮螺旋動脈的血管重鑄過程，但受技術(shù)及倫理的限制，臨床很難推廣。由于彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)性、可重復(fù)多次檢查、操作簡便等特點，劉偉等[4]通過彩色多普勒超聲觀察各孕周子宮動脈的血流阻力，對照分析正常妊娠和妊高癥妊娠后，發(fā)現(xiàn)PIH患者在早孕期時胎盤血管重鑄過程就已經(jīng)存在障礙。而螺旋動脈作為子宮動脈在胎盤的終末分支，能直接反映母體-胎盤循環(huán)的改變。謝亦農(nóng)等[5]發(fā)現(xiàn)螺旋動脈在正常早孕11～14周時多普勒血流參數(shù)比較穩(wěn)定，RI值為0.39～0.4，本研究結(jié)果RI值為0.31～0.39，數(shù)值基本相近，故認(rèn)為選擇孕11～14周預(yù)測孕婦子癇前期或許會更敏感，而子宮動脈則受胎兒孕周、胎盤位置等因素影響。本課題選擇彩色多普勒超聲檢測孕11～14周子宮螺旋動脈各血流參數(shù)有著一定的理論基礎(chǔ)及研究價值。

目前臨床上缺乏早期診斷PIH的有效輔助檢查方法，僅僅通過監(jiān)測血壓和檢測蛋白尿等方法很難達到早期診斷或預(yù)測的目的。溫玉玲[6]通過對妊高癥胎盤組織碾磨液中血管新生指標(biāo)的研究證實分娩前子宮螺旋動脈可客觀反映胎盤氧化應(yīng)激及缺氧損傷程度。近年來雖有大量文獻報道孕14周后監(jiān)測子宮動脈及螺旋動脈血流參數(shù)為預(yù)測PIH的敏感指標(biāo)[7-11]，但對孕11～14周監(jiān)測子宮螺旋動脈預(yù)測PIH的研究則較少。本研究結(jié)果中PIH組胎盤中央螺旋動脈的S、D值均低于正常妊娠組，而PI值、S/D、RI值高于對照組，不同于正常妊娠時螺旋動脈高速低阻的血流特征，表明妊高癥組滋養(yǎng)細(xì)胞在孕11～14周已經(jīng)發(fā)生了不良浸潤螺旋動脈，導(dǎo)致螺旋動脈血流速度減慢，而兩組間螺旋動脈的血管順應(yīng)性和彈性沒有明顯差異。研究結(jié)果中PIH組胎盤螺旋動脈的RI值顯著高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，證實了滋養(yǎng)細(xì)胞在孕11～14周已發(fā)生不良浸潤螺旋動脈后，使螺旋動脈重鑄發(fā)生障礙從而引起血流阻力的明顯增高。由于妊高癥發(fā)生的主要原因是滋養(yǎng)細(xì)胞對胎盤床螺旋動脈的浸潤力減低導(dǎo)致侵入的血管數(shù)量減少[12]，再加上本研究選取螺旋動脈的胎盤測量點較少，故不能完全反映妊高癥母體胎盤循環(huán)的真實情況。有學(xué)者通過研究晚孕期胎盤中央與周邊的血流多普勒發(fā)現(xiàn)，無論正常組還是妊高癥組胎盤中央的螺旋動脈RI、PI值均低于胎盤周邊的螺旋動脈RI、PI值[13]，說明胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤呈離心性減少，故妊高癥孕婦胎盤中央血管重鑄障礙的發(fā)生較胎盤邊緣明顯。這為本研究選取胎盤中央的螺旋動脈作為研究目標(biāo)提供了理論基礎(chǔ)。Makikallio認(rèn)為早孕期血管重鑄開始于孕5～7周，8周時弓形動脈發(fā)生重鑄，妊高癥孕婦的螺旋動脈是否在孕11周前已存在重鑄障礙及孕11～14周內(nèi)各孕周發(fā)生重鑄障礙的嚴(yán)重程度有待進一步的研究。

因此，在孕11～14周通過彩色多普勒監(jiān)測子宮胎盤床中央螺旋動脈的RI值，不僅簡便易操作，安全無創(chuàng)傷，還可為早期預(yù)測妊高征的發(fā)生，提供一定的參考價值。