中線導管在腦出血患者靜脈治療中的應用

毛珍珠 胡 敏 周 偉 龔良庚

腦實質(zhì)內(nèi)血管由于非外傷性破裂導致的出血稱為腦出血，在所有的腦卒中患者中約有20%～30%患者由于腦出血引起，有30%～40%的患者死于疾病急性期。腦血管的病變?nèi)缥鼰?、血管的老化、高血壓、糖尿病以及高血脂是導致腦出血的主要原因。腦出血處理不當，極易留下后遺癥，引發(fā)后遺癥的因素有很多，主要包括季節(jié)原因，患者突然情緒激動、用力過猛或者過度疲勞，幸存者中常留有不同程度的精神和智力障礙、運動障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。而且其發(fā)病突然，病情危重，輸液治療常超過2周，常需使用甘露醇來降低顱內(nèi)壓[1]，而甘露醇滲透壓高，對血管損傷性大，易引起靜脈炎、穿刺點感染、藥物外滲等并發(fā)癥，給患者帶來了一定的痛苦和經(jīng)濟負擔。為探討腦出血患者更為適宜的輸液途徑，我科選擇中線導管進行靜脈輸液治療，與外周短導管、CVC輸液途徑相對比，觀察其留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析比較其優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年12月入住神經(jīng)內(nèi)科ICU腦出血患者90例，隨機分為三組，每組30例。男55例，女35例，年齡26～80歲，平均(55.17±16.20)歲。從患者自身外周血管條件(彈性、粗細、充盈度等)及用藥等方面進行評估，無顯著差異者納為研究對象。

1.2 材料

外周短導管(BD公司)、中線導管[BD公司、Per-Q-Cath(單腔4 Fr)]、中心靜脈導管(廣東舒貝康單位、雙腔導管)、肝素鈉12 500 U 1支、3M無菌透明敷料。

1.3 方法

將90例患者隨機分為三組，分別為短導管組、中線導管組、中心靜脈導管(CVC)組，按照外周靜脈、中心靜脈穿刺置管術進行置管、輸液[2]。

1.3.1 穿刺部位 均應避開觸診時疼痛區(qū)域，有開放性創(chuàng)傷區(qū)域，肢體感染區(qū)域，受損血管(如淤紫、滲出、硬化等)和計劃性手術區(qū)域[3]。

1.3.2 置管操作 外周短導管、中心靜脈導管均按照相應置管術規(guī)范執(zhí)行，嚴格執(zhí)行無菌操作。中線導管通常是從前臂肘部頭靜脈、 貴要靜脈或肘正中靜脈置入，導管尖端位置在腋窩水平或肩下部，導管置入長度為 7.5～20.0 cm[4]，采用最大限制的無菌預防措施。

1.3.3 沖封管 均首選預充式導管沖洗器，可降低導管相關血流感染風險[3]。使用脈沖式?jīng)_管技術，以短暫停頓的脈沖式?jīng)_管技術，每次推注1 mL液體，連續(xù)10次，更有利于固體沉積物的清除[3]。使用正壓技術，盡量減少血液回流至血液通路。外周短導管、CVC每次使用后立即封管，對于暫時不使用的留置針，應每隔24 h封管一次[3]。中線導管患者，每次輸液前用10～15 mL生理鹽水沖管，每隔4～6 h重復沖管一次；輸注高滲性藥物、腸外高營養(yǎng)、高刺激性藥物及時沖管；輸液結(jié)束先行生理鹽水10 mL脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水(10 U/mL)5 mL正壓封管。

1.3.4 敷料更換 均使用3M無菌透明敷料。中線導管、CVC應該每5～7天更換一次[3]。置管后24 h兩種導管均需更換敷料；當局部有滲血、滲液、敷料松動、局部感染時三種均需立即更換[1]，嚴格執(zhí)行無菌操作。

1.3.5 評估 外周留置針至少每4 h評估一次，中線導管及中心靜脈穿刺至少每日評估一次[3]。

1.4 并發(fā)癥判斷標準

靜脈炎分級[3]：1級，穿刺部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛；2級，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅或/和發(fā)紅；3級， 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線；4級，穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛，沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，其長度>1英寸，膿液流出。

藥物外滲[5]：輸液局部腫脹疼痛，藥物從穿刺點滲出，輸注速度由快變慢，甚至不滴；導管相關血流感染：依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》(試行) 血管相關性感染[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 23軟件。計量資料先進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，采用單因素方差分析(正態(tài)分布數(shù)據(jù))或卡方檢驗(非正態(tài)分布數(shù)據(jù))比較各組間留置時間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 留置時間比較

短導管組為(3.80±0.31)d，中線導管組為(22.27±1.45)d，CVC組為(21.29±1.32)d，中線導管組與短導管組留置時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中線導管組與CVC組留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

短導管組發(fā)生11例，發(fā)生率為36.7%；中線導管組發(fā)生3例，發(fā)生率為10.0%，CVC 組發(fā)生5例，發(fā)生率為16.7%，差異有統(tǒng)計學意義(2=6.94，P<0.05)。見表2。

表1 三種輸液途徑留置時間比較

注：1)平均值差值的顯著性水平為 0.05。

表2 三種輸液途徑并發(fā)癥發(fā)生率 (n=30,%)

注：2=6.94，P<0.05

3 討論

靜脈輸液治療是臨床常用的治療方法，目前靜脈輸液途徑較多，如何正確選擇滿足患者病情和用藥需求的輸液工具和輸液方式十分重要，有研究表明[6]：靜脈輸液裝置及輸液方式的正確選擇有利于疾病的治療和減少住院費用。

中線導管(Midline)又叫中等長度導管，長度20.0～30.0 cm，導管由上臂或肘前的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，尖端到達腋靜脈或肩峰位置，但不到達中心靜脈的導管。

外周短導管留置時間一般為72～96 h[3]。而腦出血患者年齡都較大，血管條件有限，加上用藥周期長，所用藥物滲透壓高、刺激性強，如降顱壓(甘露醇)、血管擴張劑(尼莫地平)等，對血管損傷性大[7]，容易發(fā)生靜脈炎、藥物外滲、導管堵塞等而拔除導管，有的甚至當天就需更換，留置時間縮短，增加了患者疼痛及護士工作負擔[8]。中線導管為聚脲胺脂材質(zhì)，柔軟、柔韌、生物相容性好，對化學藥物和潮濕有很好抵抗力。2016版《輸液治療實踐標準》規(guī)定，中長度導管留置時間7～49天[3]。本研究中外周短導管組留置時間(3.80±0.31 d)明顯比中線導管組留置時間(22.27±1.45 d)短。中線導管的使用既能保證一定的輸液速度，延長留置時間，減輕患者反復置管的痛苦，又提高了護理工作效率。從成本上比較，中長導管置管均低于中心靜脈置管與外周短導管[9]。

中線導管的使用能降低靜脈炎發(fā)生率(低于外周靜脈導管)[10]。這與導管尖端位置有關，其導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，液體通過導管進入血管，被迅速稀釋，有效保護了上肢血管網(wǎng)，減輕藥物對外周血管的損傷，減少化學性靜脈炎的發(fā)生[11]。CVC的使用顯然解決了臨床上的不少問題，避免了反復穿刺，減少了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。但是在帶來便利的同時，也帶來了一些安全隱患，它可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥(氣胸、導管血流感染等)，甚至致命[3]。從表2可以看出CVC的并發(fā)癥發(fā)生率較中線導管高，尤其是導管相關血流感染的發(fā)生。2011年，美國疾病預防控制中心在預防導管相關性血流感染指南[12]中指出：中心靜脈置管的血流感染發(fā)生率高于中線導管。中線導管血流感染發(fā)生率低的原因主要為是中線導管穿刺點位于上臂，其表皮定值菌少于某些中心靜脈置管部位表皮(頸部或腹股溝)[10]。

綜上所述，中線導管的使用能極大程度地保護外周血管，減少重復穿刺；且導管尖端不在中心靜脈內(nèi)，無需做X線定位，是一種安全、經(jīng)濟、實用的輸液途徑。但值得提出的是，穿刺和維護技術的好壞是決定一根導管壽命的關鍵，因腦出血患者在用藥和病情方面的影響，導管容易出現(xiàn)靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，如CVC組出現(xiàn)2例血源性感染，與導管留置時間過久有關；在中線導管組出現(xiàn)了2例堵管，這與沖封管不到位、患者躁動、手臂活動過于頻繁有關，今后我們還要加強這方面的護理，以保證導管的使用時間和患者的安全。