虞 妹 劉艷霞 王志新 楊慧慧 董潔 韓學軍 劉文雪 邵竹麗 韓博嬌 解文君

（中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020）

化學治療是急性白血病（AL）患者的主要治療方法之一，但化療導致的中性粒細胞缺乏嚴重影響患者的免疫功能[1]，進而加重白血病患者的病情。重組人粒細胞集落刺激因子作為一種常用的化學治療藥物，能促進粒系祖細胞的增殖分化并增強成熟中性粒細胞的功能，也可促使中性粒細胞由造血系統(tǒng)釋放至外周血液循環(huán)系統(tǒng)中，從而增加外周血液循環(huán)中性粒細胞數(shù)量，提高患者的免疫功能[2]，進而改善患者病情。但是多次皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子給白血病患者帶來的注射疼痛，不僅是主觀感覺上的痛苦體驗，有的患者耐受性差，甚至會不禁露出痛苦的表情。在保證治療的基礎上減輕患者的疼痛感受也是護理人文關懷的體現(xiàn)。國際上已將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，而疼痛護理也日益受到國內外專家的重視[3]。無痛皮下注射概念的提出、研究和應用體現(xiàn)了對需要注射治療患者的關注[4]。垂直注射法是一種不同于傳統(tǒng)傾斜注射的注射方式，在減輕皮下注射肝素、胰島素、促紅細胞生成素等藥物的疼痛有明顯的效果[5-7]。本研究探索垂直注射法和傳統(tǒng)傾斜注射法在皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子的注射痛，探討最佳的注射方式，對于改善臨床患者治療感受有十分重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月至2018年2月入院治療的白血病患者。納入標準：①初次入院治療，未進行過皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，且需要連續(xù)2天注射的白血病患者；②注射部位皮膚完整，無感染、皮疹、傷口等皮膚疾?。虎弁从X感受正常的患者；④患者知情同意，自愿參加該項研究。排除標準：①配合欠佳的患者，如注射時情緒不穩(wěn)定或疲勞狀態(tài)的患者；②過于消瘦的患者。共納入180例患者，男75例，女105例，年齡14～66歲，平均（39.21±14.72）歲。

1.2 方法 采取自身對照法，由同一研究員在同一研究對象上兩種不同注射方法行皮下注射，第1天采用傳統(tǒng)注射法進行皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，第2天采用垂直注射法，分別記錄患者的疼痛評分。注射前，向患者講解數(shù)字評分法的評分方法，讓患者充分理解后再進行注射，注射后讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。研究員進行過操作手法培訓并且手法熟練，能正確教會患者使用數(shù)字評分法評估疼痛。

1.2.1 注射工具 使用同一廠家的1 mL注射器針頭。

1.2.2 注射部位 上臂三角肌下緣。

1.2.3 注射時間 上午治療集中的時間，保持病室安靜舒適。

1.2.4 注射法

1.2.4.1 傳統(tǒng)斜刺注射法 采用天津市護理質控中心2016年8月發(fā)布的第5版臨床護理技術操作執(zhí)行手冊中規(guī)定的皮下注射操作方法：一手繃緊皮膚，一手持注射器固定針栓（側握式），針頭與皮膚呈30～40°角迅速刺入針頭長度1/2～2/3。

1.2.4.2 垂直注射法 左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器如握筆姿勢（執(zhí)筆式），中指固定針栓，針頭斜面向外，與皮膚成90°，用手臂帶動腕部的力量，將針頭長度的2/3垂直快速刺入皮下，進針同時右手小魚際肌觸及注射周圍皮膚，然后松開左手，抽動活塞無回血緩慢注入藥液后快速拔針。

1.2.5 研究工具 疼痛是一種主觀感受，只有遭受疼痛的個體才可體會到，因此患者自評是最準確和最有效的疼痛評估方法[8]。數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)是一種患者自評的疼痛評分方法，適用于個體疼痛的測定對比[9]。以數(shù)字0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示劇痛。

1.2.6 統(tǒng)計學處理 所有計量資料以均數(shù)±標準差表示。利用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，兩種注射法的疼痛得分采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩種注射方式患者疼痛程度比較見表1。結果顯示垂直注射法疼痛得分低于斜刺注射法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表1 斜刺注射與垂直注射的疼痛評分比較（分，±s）

表1 斜刺注射與垂直注射的疼痛評分比較（分，±s）

注射手法斜刺注射法垂直注射法n 180 180疼痛評分 t P 3.37±1.82 12.88 ＜0.001 2.51±1.25

3 討論

皮下注射作為臨床常用的治療方式，給患者帶來治療作用的同時，也帶來了注射相關并發(fā)癥，如注射疼痛、注射部位出血、損傷局部神經、血管和組織等。其中注射疼痛是最常見的并發(fā)癥，許多疾病需要長期藥物注射治療，如白血病、糖尿病、尿毒癥等。注射相關疼痛主觀上給患者帶來一種不愉快的體驗。

引起注射疼痛的原因包括：①藥物性質，如藥物的溫度、藥物的組織刺激性、藥物的酸堿性、藥物的濃度。重組人粒細胞集落刺激因子是是一種糖蛋白，分子量較大（含有174個氨基酸，分子量約為20 000），對皮膚組織感覺神經刺激較強，因而皮下注射時會產生一定的疼痛感。②注射方式，皮下注射疼痛的程度取決于注射針頭和藥液對痛覺神經末梢的刺激程度。由于無法消除藥物本身引起的疼痛，本研究旨在改變注射方式來減少注射的疼痛感。改變注射方式能減少疼痛的依據(jù)：因為疼痛與人體皮膚結構有關，人體皮膚分三層，表皮層厚0.26 mm，真皮層厚 0.5～2.0 mm，皮下組織厚 30～50 mm，而痛覺神經末梢主要分布于真皮內[10]，本研究使用的1 mL注射針頭，針尖加針梗長15 mm，進針深度為2/3，即傳統(tǒng)注射法以 30～40°角進針，深度為 5～6.4 mm，而垂直注射法的進針深度為10 mm，應用這兩種注射方法均能將藥物注入皮下組織而未深達肌肉層。兩種注射方法比較，垂直皮下注射法進針深度較深，藥液注射面與富含痛覺神經的真皮組織層的垂直距離遠，對神經的刺激小，因而引起疼痛的程度明顯降低。同時，垂直注射法針體通過真皮層的長度較傳統(tǒng)注射法短，刺激相對較小。另外，垂直進針易于固定，便于按壓，不易導致局部皮下出血[5]。

此外，傳統(tǒng)斜刺法涉及的不同組織較多，剪切力較大，致痛明顯。垂直注射法減少針頭與皮膚、皮下組織的接觸面積，減少皮內行程從而減少組織損傷，故減輕患者疼痛。有研究證實相對于斜刺皮下注射，垂直皮下注射胰島素、促紅細胞生成素和低分子肝素疼痛更輕，與本研究結果相似[5-7]。

對于消瘦患者，由于皮下組織脂肪少，臨床上在使用斜刺注射法時，用減少進針的角度來減少進針深度，垂直進針是否適用于消瘦患者的上臂三角肌下緣的皮下注射有待進一步的研究探討。

綜上所述，重組人粒細胞集落刺激因子本身進行皮下注射時會產生疼痛，而垂直注射法相比傳統(tǒng)傾斜注射法能減輕皮下注射痛，可以廣泛應用于臨床。