廖秋玉 何翠玲 黃燕華 謝明麗 李 敏

(廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴港市 537120)

集束化護理是由美國健康促進研究所(IHI)首先提出的，指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局[1]。由一組護理干預(yù)措施構(gòu)成，每個元素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結(jié)局，共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來出現(xiàn)的一項新的治療手段，是臨床應(yīng)用前景很好的技術(shù)，讓更多的早期消化道癌能夠在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術(shù)的痛苦和器官切除造成的巨大傷害[2]。為了探究集束化護理對ESD患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，本研究選取30例接受ESD治療的胃食道病變患者，對其實施集束化護理，觀察其對胃食道病變患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2016年1月至2017年12月ESD治療的胃食道病變患者60例，按入院順序?qū)颊哌M行編號，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，每組30例。其中觀察組男23例，女7例，年齡27～64(45.73±18.17)歲，病程3～24(13.40±6.43)個月；對照組男20例，女10例，年齡28～67(47.49±19.21)歲，病程3～27(13.36±6.45)個月。疾病構(gòu)成：食管黏膜不典型增生25例，食管囊腫6例，胃息肉18例，賁門黏膜不典型增生5，胃潰瘍6例，均無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)指征；②患者知情同意并愿意配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他器質(zhì)性疾病、血液疾病；②不同程度的凝血功能障礙；③腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者；④合并精神疾病或意識障礙者；⑤拒絕參加本研究或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)過程 術(shù)前兩組患者均進行血常規(guī)、生化及血型檢查。術(shù)前告知患者接受ESD的風(fēng)險。器械：微探頭超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、雙腔內(nèi)鏡、欣式透明帽、注射針、高頻電刀、針式切開刀、絕緣手術(shù)刀、金屬夾、碘、美藍、0.1%～0.4%靛胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1 ∶10 000腎上腺素。對于病變位于上消化道的患者，常規(guī)進行麻醉，對部分患者行氣管插管，內(nèi)鏡確定病變位置后，首先進行染色。若病變位于食管，進行碘染色；位于賁門區(qū)，進行碘和美藍雙重染色；位于胃，進行美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色。應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡(EUS)確定病變位于黏膜層，于病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液，再用針式切開刀點出切除邊界。用針式刀開口，用末端絕緣手術(shù)刀進行切開、剝離。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 對照組 術(shù)后患者常規(guī)禁食、禁水，觀察24～48 h。如果患者沒有嘔血、黑便、腹痛、皮下氣腫等情況發(fā)生，可進流質(zhì)飲食。如果在此過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)該延長禁食時間，必要時可放置胃管進行胃腸減壓。

1.3.2.2 觀察組 建立ESD護理質(zhì)量控組小組，小組由護士長和總責(zé)任護士構(gòu)成，共同制定ESD護理常規(guī)、術(shù)后觀察要點、并發(fā)癥的護理措施，同時邀請本院營養(yǎng)師和心理咨詢師對患者營養(yǎng)和心理問題進行指導(dǎo)干預(yù)。①病情觀察：患者清醒后回到病房，抬高床頭20°～30°，防止胃反流。心電監(jiān)護24 h，觀察意識神志、心率、血壓及血氧飽和度等生命體征。②疼痛護理：使用直觀性疼痛量表(FAS)指導(dǎo)患者正確評估疼痛，根據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)干預(yù)措施，必要時遵醫(yī)囑采取藥物干預(yù)如口服布洛芬或使用鎮(zhèn)痛泵止痛。③氣道護理：術(shù)后保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測呼吸情況及血氧飽和度，鼓勵患者排痰，必要時給予翻身、叩背，協(xié)助患者排痰，排痰不暢時給予霧化吸入或者吸痰處理，以預(yù)防肺部感染。如有縱隔積氣或肺炎應(yīng)給予抗生素抗感染治療。④飲食護理：術(shù)后常規(guī)禁食2～3 d，創(chuàng)面較大或傷口較深，延長進食時間。3 d后無并發(fā)癥，肛門排氣后可進食流質(zhì)食物，1周后進食半流質(zhì)食物，若無不適可正常飲食。營養(yǎng)師結(jié)合患者健康情況給患者制定營養(yǎng)餐。⑤胃腸護理：了解患者術(shù)后有無胃出血、穿孔情況，觀察有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等并發(fā)癥情況；每天讓患者留意糞便形狀、顏色，注意是否存在黑便或柏油樣便，以便及早發(fā)現(xiàn)消化道出血征兆；每天記錄不良反應(yīng)情況并及時和醫(yī)生匯報。對于腹脹、便秘患者進行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促進患者腸胃功能恢復(fù)。⑥用藥護理：胃食管病變常規(guī)用質(zhì)子泵抑制劑以抑制胃酸分泌；口服胃黏膜保護劑，同時給予口服、靜脈止血藥物治療，同時注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)。⑦心理護理：大部分患者均擔(dān)心手術(shù)是否順利，預(yù)后情況，應(yīng)積極與患者溝通，傾聽患者訴求，及時反饋患者情況并加以處理，對于心理焦慮抑郁情況嚴(yán)重的心理咨詢師給予心理輔導(dǎo)。⑧其他護理：做好口腔、皮膚、會陰等護理，臥床期間指導(dǎo)患者加強床上肢體活動，預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。加強監(jiān)督，促進質(zhì)量持續(xù)改進，對責(zé)任護士落實好任務(wù)，進行明確的分工，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄反饋，護理方案根據(jù)患者變化及時調(diào)整，護士長進行質(zhì)量監(jiān)督考核，將考核結(jié)果和護士績效掛鉤，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.4 評價指標(biāo) ①使用健康調(diào)查量表(SF-36)對兩組患者術(shù)前、術(shù)后健康情況進行評估， SF-36為普適性生命質(zhì)量調(diào)查量表，包括8個維度36個問題；8個維度分別為生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能與精神健康[3-4]。本研究主要針對軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質(zhì)量評分幾個維度進行組間比較。得分越高提示受試者生命質(zhì)量越高。②兩組患者出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者住院滿意度。共發(fā)放60份，回收有效問卷60份，回收率100%(60/60)。③統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況和患者滿意度比較 觀察組肛門排氣時間、住院時間均少于對照組，患者滿意度高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)情況和滿意度比較

組別n肛門排氣時間(h)住院時間(d)患者滿意度[n(%)]觀察組3048.31±4.5614.35±1.4328(93.33)對照組3072.38±6.7618.45±2.0320(66.67)χ2/t值1.6861.5966.667P值0.0230.0160.021

2.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前， 兩組軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組以上指標(biāo)評分均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 住院期間兩組患者術(shù)干預(yù)前后軀體功能和疼痛評分情況比較 (分，x±s)

續(xù)表2

組別n心理健康干預(yù)前干預(yù)后總生活質(zhì)量評分干預(yù)前干預(yù)后觀察組3012.12±1.5416.35±1.4346.54±6.2366.35±6.63對照組3011.34±1.3213.45±2.1346.15±5.9755.51±6.32t值0.5183.3980.6183.168P值0.5260.0230.5690.001

2.3 并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后傷口遲發(fā)性出血、穿孔、消化道狹窄、腹脹、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

ESD與開腹手術(shù)、EMR等內(nèi)鏡治療方法比較，具有創(chuàng)傷小的特點。患者可接受多個部位多次治療，使醫(yī)生獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析。對于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除可減小復(fù)發(fā)概率[5-6]。ESD主要應(yīng)用于癌前病變和早癌患者，腫瘤局限在黏膜層或沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層?；颊咝g(shù)前應(yīng)接受超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病變位于黏膜層或黏膜下層，病變與肌層之間應(yīng)能看到完整的黏膜下層分界。而集束化護理集合了一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理臨床疾患，其由多組護理干預(yù)措施構(gòu)成，多種護理共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者預(yù)后結(jié)局。

本研究中，干預(yù)前兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者行ESD后，對照組給予常規(guī)護理，而觀察組建立ESD護理質(zhì)量控制小組，將責(zé)任落實到責(zé)任護士身上，護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和質(zhì)量把控，共同制定ESD護理常規(guī)、術(shù)后觀察要點、并發(fā)癥的護理措施，同時邀請本院營養(yǎng)師和心理咨詢師對患者營養(yǎng)和心理問題進行指導(dǎo)干預(yù)，科學(xué)、系統(tǒng)地制定針對ESD患者的一整套護理方案，從病情觀察、疼痛護理、氣道護理、飲食護理、胃腸護理、用藥護理等幾個方面進行一一監(jiān)督把控。護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督考核，將考核結(jié)果與責(zé)任護士績效掛鉤，保證了護理責(zé)任的落實和護理質(zhì)量的提升。本研究中，術(shù)后傷口遲發(fā)性出血、穿孔、消化道狹窄、腹脹便秘和其他并發(fā)癥如肺炎、下肢靜脈血栓發(fā)生的例數(shù)，觀察組均少于對照組，說明對于術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測和反饋，集束化護理相對常規(guī)護理更能及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，各種護理措施更加多元、科學(xué)、緊湊；在肛門排氣時間、平均住院時間方面，觀察組均少于對照組(P<0.05)，觀察組在胃腸護理和監(jiān)測方面做得更到位。患者術(shù)后腹脹疼痛與術(shù)中反復(fù)、連續(xù)充氣和術(shù)后反復(fù)牽拉有關(guān)，進行CO2灌注、術(shù)后進食和補液可解痙緩解腹脹疼痛，必要時進行胃腸減壓，對于便秘患者進行腹部按摩，10 min/次，3次/d，促進患者腸胃功能恢復(fù)。

在飲食護理方面，本院營養(yǎng)師結(jié)合患者健康檢查情況進行科學(xué)評估，制定個體化營養(yǎng)餐，保證了患者術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)。向運蓮等[7]運用集束化營養(yǎng)干預(yù)食管癌同步放化療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者總體健康狀況、體重、Hb、ALB、WBC均優(yōu)于對照組，營養(yǎng)狀態(tài)得到較大改善。本研究中，干預(yù)前兩組軀體功能、機體疼痛、生命活力、心理健康、總生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組以上指標(biāo)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組對患者的軀體功能指導(dǎo)鍛煉，如臥床期間指導(dǎo)患者加強床上肢體活動，促進腸胃蠕動，預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生；機體疼痛方面運用了直觀性疼痛量表(FAS)評估疼痛，根據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)干預(yù)措施，使疼痛用藥更加精準(zhǔn)科學(xué)。心理護理方面護士積極與患者溝通，及時反饋患者情況并加以處理，對于心理焦慮抑郁情況嚴(yán)重者邀請心理咨詢師給予心理輔導(dǎo)，減少了患者的焦慮和對預(yù)后的擔(dān)憂。綜合一系列護理措施，觀察組患者的總生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。王莉等[8]也觀察了集束化護理干預(yù)對放療患者心理和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示集束化護理干預(yù)有助于減輕焦慮心理，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護理有助于提高ESD患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高患者住院滿意度，促進患者早日康復(fù)，適合臨床推廣。