曾春輝 彭傳林

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.21

摘要 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床經(jīng)驗。方法：收治行腹腔鏡下直腸癌根治術治療患者22例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：22例患者手術順利完成，平均手術時間161 min；4例患者術中出血量300～400 mL，其余出血少量；術后平均住院9.4 d；術后吻合口瘺1例，吻合口狹窄1例，短期內(nèi)腹瀉1例，無尿潴留。結(jié)論：腹腔鏡下直腸癌根治術效果確切、并發(fā)癥少、安全性高。

關鍵詞 腹腔鏡；直腸癌根治術；效果

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，對患者的工作、生活造成嚴重影響。臨床上通常采用手術方式治療，傳統(tǒng)開腹手術治療直腸癌手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。腹腔鏡下直腸癌根治術是近年來臨床推廣的手術方式，因具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點而逐漸在臨床上得到認可[1]。本院以腹腔鏡下直腸癌根治術治療直腸癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年8月-2017年7月采用腹腔鏡直腸癌根治術治療患者22例，男12例，女10例；年齡43～ 84歲，平均66.1歲；高位直腸癌8例，中位直腸癌2例，低位直腸癌12例。所有患者均經(jīng)腸鏡及影像定位及活檢病理確診，經(jīng)胸部X線片、腹部彩超、CT、MRI檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。排除晚期不能切除病例。合并有慢性心腦血管疾病患者9例，慢阻肺患者3例，糖尿病患者1例。

方法：①患者術前腸道準備，口服抗生素，清潔腸道，合并癥相應處理。②手術方法：氣管內(nèi)插管麻醉，保肛手術采用改良截石位，Miles術采用截石位。采用4孔或5孔法。經(jīng)臍周建立C02氣腹，氣腹壓力14 mmHg。置入腹腔鏡，探查腹腔，明確有無腹腔臟器和腹膜種植、原發(fā)灶有無漿膜浸潤及與鄰近臟器關系。按結(jié)直腸癌開腹手術的手術范圍，以超聲刀在結(jié)腸系膜根部游離擬切除的腸系膜，清掃腸系膜血管周圍的脂肪淋巴組織。于腹腔鏡下游離系膜和腸管，并對系膜血管及附近淋巴結(jié)進行清掃處理。具體手術方式根據(jù)腫瘤位置選擇。對保肛的直腸癌，行經(jīng)肛門吻合；不能保肛的直腸癌行腹會陰直腸癌切除術，依腫瘤局部進展估計根治困難者，行Hartmann術。

結(jié)果

本組22例患者，行Dixon術15例，Miles術5例，Hartmann術2例；平均手術時間161 min；4例患者術中出血量300～ 400 mL，其余出血少量；術后平均住院9.4 d；術后吻合口瘺1例，經(jīng)引流2周后愈合；吻合口狹窄1例，經(jīng)擴張治療，緩解；短期內(nèi)腹瀉1例，2個月后緩解；無尿潴留。

討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，不接受任何治療的直腸癌患者中位生存期18個月左右。當前治療直腸癌方法有多種，包括放射、化療、手術治療等。手術是唯一可治愈直腸癌，也是使患者獲得長期生存的選擇[2]。

腹腔鏡與開腹手術比較：不少研究對比開腹和腹腔鏡下直腸癌根治術后，都得出了腹腔鏡下根治術比開腹手術更優(yōu)的結(jié)論。傳統(tǒng)開腹手術需在下腹做15cm左右的大切口，對腹壁和腹腔均造成了較大創(chuàng)傷，手術時間長、出血多、并發(fā)癥（如腸梗阻、切口裂開和腸漏等發(fā)生率高）、術后恢復慢。而腹腔鏡手術切口僅4 cm左右，創(chuàng)傷小，能減少全身炎性反應的發(fā)生；手術過程中視野顯露好、操作方便、出血少、手術風險低，進而能更好地保護腹腔神經(jīng)叢[3]；術后恢復快，且具有良好的美容效果，并發(fā)癥少。

改良截石位：即右髖關節(jié)伸直、外展45°，膝關節(jié)伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關節(jié)屈30°、外展45°，膝關節(jié)屈45°，右上肢內(nèi)收，有利于下肢遠端血液回流，避免下肢靜脈血栓及骨筋膜室綜合征[4]。

術中操作要點：術中遵循無瘤原則和腫瘤根治原則，采用TME技術：①術中首先分離乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連，有利于乙狀結(jié)腸系膜展開、游離；②術中操作時要小心，不要壓迫腫瘤，防止血管破損后難以徹底清除腫瘤；③直視下在骶前間隙進行銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整無損；④處理血管后盡快游離腸管，防止腫瘤細胞通過腸管轉(zhuǎn)移；⑤切口應用保護袋保護；⑥等同于開腹手術。結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，腫瘤遠端直腸系膜切除不得<5 cm或全系膜，切除長短至少距腫瘤2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除。

保肛手術：真正意義上的保肛手術，是以保證根治與保留健全的排便控制功能為前提[5]。直腸癌遠側(cè)腸壁浸潤距離大多數(shù)≤2 cm，因此遠側(cè)腸壁切緣>2 cm已被國際公認為安全距離。目前NCCN指南明確指出，對于不能到達2 cm遠側(cè)切緣的低位直腸癌，若切緣在1～2 cm且病檢為陰性，也可行保肛手術[6]。臨床中，應根據(jù)腫瘤距肛提肌的距離做出能否保肛決定。術前檢測腫瘤與肛緣的距離是直線距離，而直腸沿骶骨走行呈曲線，當直腸充分游離至肛提肌平面后，往往有3～5 cm延伸，同時還創(chuàng)造出低位盆腔內(nèi)的最大操作空間，特別是腫瘤位于直腸后壁、周徑≤1/2周者，保肛的可能性較預期大[7]。在吻合技術上，對于低位、超低位吻合，雙吻合技術避免了直腸遠側(cè)斷端荷包縫合的困難，使吻合口位置可以更靠近肛側(cè)1～2 cm。術后處理：①手術完成后，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，并觀察引流物的性質(zhì)和數(shù)量，如有異常情況應及時處理；②術后常規(guī)使用抗生素防治感染；③維持胃腸減壓、擴肛至腸功能恢復，在肛門排氣后，飲食應從流質(zhì)逐漸過渡到常規(guī)飲食；④手術后采用抗癌綜合治療。

并發(fā)癥處理預防：①術后感染：吸煙、BMI、糖尿病史和術前預防應用抗生素與腹腔鏡下直腸癌根治術術后感染的發(fā)生有關[8]。通過采取相應的有效措施，如戒煙、提供營養(yǎng)支持、控制圍手術期血糖、術前預防應用抗生素、縮短手術時間和引流時間等措施，能降低老年直腸癌患者腹腔鏡下直腸癌根治術后感染的發(fā)生率。②吻合口漏：直腸癌低位前切除術吻合口漏發(fā)生率10%～ 20%，隱性漏高達40%。漏發(fā)生率與腸吻合口位置高低、TNM分期、術前放化療密切相關[9]。主要原因：自身因素，如高齡、貧血、低蛋白等；局部因素，如吻合處腸管血運不良、吻合口張力過大、腸壁擴張水腫、兩端腸管周圍組織清除不徹底導致吻合器釘合不嚴、盆腔引流不暢，滲出液集聚或形成膿腫，浸泡或腐蝕吻合口等。針對上述原因，在給予全身營養(yǎng)支持基礎上，術前充分腸道準備，術中細致操作。提倡經(jīng)肛門向直腸內(nèi)注入少量氣體，觀察吻合口有無氣體溢出。術后充分引流或腸腔內(nèi)減壓十分重要。③吻合口狹窄：低位直腸前切除術后吻合口狹窄發(fā)生率28.5%。多為吻合口Ⅱ期愈合、吻合技術不高致周圍組織嵌入過多、吻合口血運不良等導致瘢痕狹窄。因此術后早期擴肛，每天擴肛2次，有利于防止狹窄和滲漏。④控制排便功能障礙：雖然保肛手術完整地保留了括約肌功能和感覺功能，約80%患者術后0.5年內(nèi)常有腹瀉、便秘。特別在低位或超低位吻合術不斷增加情況下，進一步提高術后排便控制功能成為日益突出的問題。產(chǎn)生上述癥狀的根本原因在于糞便儲存功能失代償或消失，亦與盆神經(jīng)叢不同程度損傷影響括約肌功能有關[10]。

參考文獻

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