頸內動脈閉塞多種治療方案療效的研究

范晟昊， 蔡秀英， 周 赟， 劉一之， 黃亞波， 方 琪， 王 輝

治療

據世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，2016年全球5690萬死亡人數(shù)中，半數(shù)以上(54%)緣于前10大原因，其中缺血性心臟病和卒中是死亡原因的第一和第二位[1]，在美國，頸內動脈閉塞的患病率每年約增加6/100000，新發(fā)約15000到20000個缺血性事件[2]，給社會及家庭帶來了沉重的負擔。頸內動脈為供應大腦前循環(huán)血供的重要動脈，頸內動脈閉塞患者的癥狀可輕可重，可以完全沒有癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為TIA，僅僅持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時的肢體乏力，也可表現(xiàn)為偏癱甚至危及生命。頸內動脈閉塞的患者多有高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病;有一部分人可能還有吸煙、飲酒、高鹽飲食等不良生活習慣。隨著醫(yī)療技術的進步，有多種方式可以嘗試開通閉塞的頸內動脈，如藥物治療、頸內動脈內膜剝脫術、顱內外血管搭橋術、復合手術等。目前國內外少有比較以上4種治療方式的研究，本文通過比較4種頸內動脈閉塞治療方案的預后以明確療效。

1 資料與方法

1.1 選擇2015年11月-2016年5月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經內科、腦外科及介入科的頸內動脈閉塞患者。收集患者入院時提供的基本信息，包括患者性別、年齡、基礎疾病、吸煙飲酒史、臨床癥狀、NIHSS評分等，根據在我院進行的治療分別分為藥物治療組、內膜剝脫術組、顱內外血管搭橋術組及復合手術組，并進行住院復查、門診隨訪或電話隨訪，隨訪時間分別為7 d、90 d(正負7 d)，出院后2 y(正負3 m)，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)和改良Rankin量表評分(mRS)評估患者的預后。

1.2 入組標準 (1)2015年11月-2016年5月在我院收住的頸內動脈閉塞患者；(2)年齡大于18周歲；(3)患者存在頸內動脈閉塞相關臨床癥狀，如頭暈、黑朦、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中(偏癱、偏身麻木、失語)等；(4)經腦血管造影證實為頸內動脈閉塞或CT血管造影及頸腦血管超聲檢查同時證實為頸內動脈閉塞；(5)在我院接受治療。

1.3 排除標準 (1)合并有顱內動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧??；(2)患有惡性腫瘤患者或預期生命小于5 y；(3)合并有其他臟器嚴重疾??；(4)外傷原因引起的頸內動脈閉塞；(5)病灶對側血管狹窄或閉塞；(6)臨床資料不完整。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用單因素方差分析/SNK-q檢驗或協(xié)方差分析、卡方檢驗進行組間定量資料或率的比較。采用的統(tǒng)計軟件為SPSS 17.0， 所有的檢驗為雙側，P<0.05為差值有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前各組患者的臨床基本資料比較 內科規(guī)范化治療組共入組81例，顱內外血管搭橋術組共入組36例，頸動脈內膜剝脫術組共入組9例，復合手術組共入組26例。4種治療方法研究對象除了年齡、低密度脂蛋白有統(tǒng)計學差異外(P均小于0.05)，其他臨床因素包括尿酸、堿性磷酸酶、性別、吸煙飲酒史等差別無統(tǒng)計學意義(P均大于0.05)(見表1)。

2.2 治療前及治療后各隨訪時間點療效的對比(mRS評分) 其中內科規(guī)范化治療組7 d內共死亡12例，復合手術組7 d內死亡2例，內科規(guī)范化治療組有3例在7～90 d之間死亡。治療后90 d 4組患者的改善差異均無統(tǒng)計學意義。(F=3.966，P=0.010)(見表2)。

2.3 治療前及治療后各隨訪時間點療效的對比(NIHSS評分) 治療后隨訪2 y，其中內科規(guī)范化治療組有34例失訪，顱內外血管搭橋術組及頸動脈剝脫術組各有2例失訪，內科規(guī)范化治療組內有5例癥狀加重，1例新發(fā)腦梗死，顱內外血管搭橋術組有3例癥狀加重，2例新發(fā)腦梗死，復合手術組有2例癥狀加重，1例新發(fā)腦梗死。治療后7 d及90 d 4組患者的改善差異均無統(tǒng)計學意義，治療后2 y內科規(guī)范化治療組與復合手術組之間改善差異存在統(tǒng)計學差異，內科規(guī)范化治療組優(yōu)于復合手術組(F=6.027，P=0.0008)(見表3)。

2.4 校正年齡因素后，治療前及治療后各隨訪時間點療效的對比(NIHSS評分) 校正年齡后結果同前(F=6.075，P=0.001)(見表4)。

表1 治療前各組患者的臨床基本資料比較

表2 治療前mRS評分、治療后7 d、治療后90 d的比較

表3 治療前NIHSS評分、治療后7 d、治療后90 d、治療后2 y的比較

注：*組與#組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；其余組間比較，差異無統(tǒng)計學意義P>0.05

表4 治療前NIHSS評分、治療后7 d、治療后90 d、治療后2 y的比較校正年齡后

3 討 論

在本研究中，內科規(guī)范化治療組7 d內死亡12例，死亡率14.8%(12/81)，剔除死亡患者后進行統(tǒng)計學分析，考慮可能存在幸存者偏差，且該研究病例數(shù)較少，故實驗結論與其他大型實驗稍有出入。

頸內動脈閉塞可由動脈粥樣硬化、心源性栓子、動脈夾層等原因引起，可完全沒有臨床癥狀，僅僅是在體檢中發(fā)現(xiàn)，也可造成偏癱、失語等嚴重后果。內科規(guī)范化治療適合于不愿手術治療的患者，在頸內動脈閉塞的急性期，根據2018美國缺血性卒中早期管理指南[3]，排除禁忌證后，可使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 進行溶栓，24 h后應銜接抗血小板治療。一項涉及113148例患者(27項研究)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物的應用與卒中后改善的結局相關[4]，腦卒中患者可獲益于他汀類藥物。其他藥物如丁苯酞，可以通過保護血管內皮細胞、刺激血管形成，以提高新生神經元細胞的存活率，有效改善腦卒中預后[5]。

對于頸內動脈閉塞的患者，多采用顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術，可增加血管病變側腦組織的血流，改善神經功能，預防同側腦卒中的再發(fā)， 2015年的一項觀察性研究[6]顯示STA-MCA搭橋手術在頸內動脈或大腦中動脈的顱內狹窄閉塞性疾病患者中有顯著改善血流動力學參數(shù)和減少卒中復發(fā)的作用，COSS實驗[7]結果顯示搭橋手術組2 y卒中發(fā)生率為21%，雖與藥物治療(23%)相比差異無統(tǒng)計學意義，但該結果明顯低于根據前瞻性研究結果預測的復發(fā)率(40%)，表明搭橋手術能夠明顯改善患者的腦血流動力學，同時能夠降低卒中的復發(fā)風險。頸動脈內膜剝脫術僅用于顱外段閉塞或狹窄的血管，是一種可行的手術方法，具有可接受的圍手術期風險，與荷蘭的一項研究類似[8]，大多數(shù)患者在隨訪期間保持無卒中，且癥狀性再狹窄率較低。

近年來，復合手術逐漸受到關注，其結合了近端血管的內膜剝脫術和遠端血管的介入術，能在外科手術及介入手術之間取長補短，為血管開通提供新思路，Shih[9]團隊成功使用該術式治愈了因頸內動脈閉塞引起頻發(fā)TIA的3例患者，不過該術在我院推廣時間短，仍需一定的經驗積累，患者術后雖有獲益，但改善程度較其余3種治療方式小，應進一步積累病例，通過長期隨訪評價其療效和安全性。

以上4種治療方法均可改善頸內動脈閉塞患者的長期預后，因根據每個患者的不同特點選擇最合適的治療方案。