王 來(lái)，杜健兒*，趙 璇，石學(xué)銀

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092 2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072

光棒是基于頸部軟組織透光性特點(diǎn)，進(jìn)而利用頸部透亮光斑指引插管的技術(shù)，其在正常氣管和喉鏡暴露困難氣管插管均具有一定優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)研究[1-3]表明光棒引導(dǎo)氣管插管可明顯降低成人插管應(yīng)激反應(yīng)，明顯提高成人困難氣管插管成功率，理論而言光棒也應(yīng)該在小兒氣管插管特別是在小兒困難氣管中具有一定優(yōu)勢(shì)，但此類報(bào)道較少[4]。本研究選擇睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患兒為研究對(duì)象，由于小兒本身口咽部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)加之鼾癥的影響，此類患兒氣管插管常有一定困難。本研究通過(guò)比較光棒和普通喉鏡的多項(xiàng)插管指標(biāo)，探討光棒在小兒氣管插管的可行性和插管效果，為今后其在小兒麻醉氣管插管，尤其是在小兒困難氣管的應(yīng)用中提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年3月至2017年10月?lián)衿诮?jīng)口氣管插管OSAS患兒40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡2～9歲，體質(zhì)量10～40 kg，身高90～130 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：極度不配合患兒，張口度<2.5 cm，預(yù)計(jì)喉鏡置入困難，患有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，即光棒組(L組)和普通喉鏡組(C組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XHEC-D-2017-067)，并與所有患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒入室前均未使用藥物，入室后安撫患兒，建立靜脈通路，面罩吸氧(3 L/min)，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、 BP、HR和SpO2，哭鬧患兒必要時(shí)給予氯胺酮2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨2 mg/kg，肌松藥?kù)o推后2 min開始?xì)夤懿骞?，插管成功后套囊充氣、?dǎo)管接麻醉機(jī)控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱后固定導(dǎo)管，氧流量維持2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率15～20次/min。術(shù)中七氟烷2%維持麻醉。為減少患兒缺氧時(shí)間，單次插管時(shí)間限定為60 s，超過(guò)60 s則繼續(xù)面罩通氣2 min后再行插管。插管總次數(shù)不得超過(guò)3次，3次均未成功者改纖支鏡引導(dǎo)氣管插管。

1.3 氣管插管 選擇合適管號(hào)氣管導(dǎo)管(內(nèi)徑為年齡/4+4 mm)。在麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好光棒或喉鏡。將光棒插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，其前端稍短于導(dǎo)管，光棒前部3 cm左右(大致相當(dāng)于下頜骨頦角至舌骨的距離)折彎60°左右，呈J型?；純喝フ砥脚P，操作者位于患兒頭端，左手推開下頜，右手執(zhí)筆式握于光棒上1/3處，從口腔正中置入，當(dāng)光棒前端到達(dá)舌后部時(shí)調(diào)整其方向，注意觀察患兒頸部的光斑，當(dāng)光斑透光最亮?xí)r，導(dǎo)管前端位于環(huán)甲膜正中，微調(diào)角度可見導(dǎo)光沿氣管方向延伸。此時(shí)保持光棒位置不動(dòng)，將氣管導(dǎo)管輕輕置入氣管，固定氣管導(dǎo)管位于合適位置(年齡/2+12 cm)。動(dòng)作輕柔，如遇阻力則相應(yīng)調(diào)整角度，不可強(qiáng)行推進(jìn)。C組采用2號(hào)Macintosh喉鏡片進(jìn)行常規(guī)氣管插管操作，必要時(shí)壓迫甲狀軟骨進(jìn)一步暴露聲門，明視下推送氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門。氣管插管操作均由同一名熟練掌握這兩種插管技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo) 由1名不知分組情況的住院醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)。分別記錄兩組患兒入室后(T1)，誘導(dǎo)后(T2)，插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的HR、MAP和SpO2，記錄插管時(shí)間、一次插管成功率、口腔黏膜和牙齒損傷例數(shù)。氣管插管時(shí)間定義為光棒或喉鏡置入上下門齒之間開始計(jì)算至氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)合適深度為止。

2 結(jié) 果

2.1 患者常規(guī)情況的比較 結(jié)果(表1)顯示：兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量和Mallampati分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 插管時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組患兒均在3次內(nèi)插管成功，未使用纖支鏡進(jìn)行插管，但L組一次插管成功率明顯高于C組(100%vs90%)(P<0.05)。C組進(jìn)行兩次以上插管的患兒比例為10%。L組插管時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)。所有患兒插管過(guò)程中僅C組出現(xiàn)1例口腔黏膜出血。

2.3 插管期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 結(jié)果(表3)顯示：與誘導(dǎo)后相比，C組插管后1 min MAP顯著增加(P<0.05)，L組插管后1 min MAP有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而較誘導(dǎo)后，C組插管后1 min、3 min、5 min HR均顯著增加(P<0.05)。與誘導(dǎo)后相比，L組插管后1 min HR顯著增加(P<0.05)。同C組相同，L組插管后3 min、5 min HR有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比，L組插管后1 min HR顯著降低(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組插管時(shí)間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況

*P<0.05,與C組相比

表3 兩組插管期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化 , n=20

*P<0.05，與誘導(dǎo)后相比；△P<0.05，與C組相比

3 討 論

小兒本身具有口小舌大、咽部相對(duì)狹窄的特點(diǎn)，傳統(tǒng)普通喉鏡插管可能遭遇置入喉鏡困難、聲門暴露不良等問(wèn)題，而OSAS患兒存在的扁桃體發(fā)炎和腺樣體增生肥大進(jìn)一步增大普通喉鏡輔助氣管插管的難度[4-5]。本研究中，這類患兒普通喉鏡一次插管成功率為90%，相較以往研究數(shù)據(jù)偏高，這可能與麻醉醫(yī)師插管熟練程度及參組人數(shù)有關(guān)。

光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)易于掌握、插管成功率高、并發(fā)癥少，在臨床麻醉中廣泛使用。光棒對(duì)喉頭位置高、聲門顯露困難的患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。既往研究[1-3]顯示光棒引導(dǎo)氣管插管在成人困難氣管的插管成功率顯著高于普通喉鏡。而其在小兒氣管插管應(yīng)用的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)OSAS患兒使用光棒引導(dǎo)插管，其插管成功率顯著增高，這與成人困難氣管插管研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于2～9歲患兒，光棒引導(dǎo)氣管插管較普通喉鏡能顯著降低插管時(shí)間和一次氣管插管成功率。

使用光棒引導(dǎo)插管的成功依賴于頸前透亮光斑的尋找與判斷，而小兒患者的頸部皮膚軟組織較成人更薄、透光性更好，且本研究中使用的光棒前端紅光高亮，使操作者可能難以判斷光棒是否進(jìn)入正確位置[6]。這種現(xiàn)象在年齡越小的患兒中越明顯，可能導(dǎo)致氣管插管時(shí)間的延長(zhǎng)和一次插管成功率的下降。針對(duì)這一現(xiàn)象，本研究在使用光棒插管過(guò)程中改進(jìn)的方法是在判斷光斑透亮的基礎(chǔ)上，稍微前傾光棒，若是見到沿氣管方向的光束則插管位置正確，可以順利置入氣管插管。在前期的預(yù)試驗(yàn)中這一方法極大提高了小兒光棒插管的效率。本研究光棒插管組未出現(xiàn)1例二次插管，證明此方法合理可行。

在傳統(tǒng)成人經(jīng)口光棒引導(dǎo)氣管插管中，光棒彎曲角度為90°，這一觀點(diǎn)受到較多質(zhì)疑，已有研究[7]表明45°和60°彎曲角度較90°彎曲在成人插管中能明顯降低見到光斑時(shí)間和氣管插管時(shí)間。本研究對(duì)象為2～9歲患兒，相較成人其喉頭位置較高，但彎曲角度過(guò)高會(huì)增加光棒退出的難度，因此選擇60°彎曲角度，不僅頸部透光良好，光棒退出也較為順暢。

光棒引導(dǎo)氣管插管無(wú)需顯露聲門，避免了直接喉鏡顯露聲門時(shí)對(duì)舌根和會(huì)厭谷的刺激，理論上可減輕氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示插管后1 min血流動(dòng)力學(xué)變化最為明顯，喉鏡組HR在插管后持續(xù)增加，至插管后5 min較誘導(dǎo)后仍顯著增快，而光棒組HR僅在插管后1 min增加明顯，在3 min時(shí)已恢復(fù)至插管操作前水平。這表明，光棒確實(shí)減輕了氣管插管的心血管反應(yīng)及持續(xù)時(shí)間。

光棒引導(dǎo)氣管插管是盲探操作，OSAS患兒咽喉部軟組織疏松脆弱，上呼吸道空間狹小，易出現(xiàn)咽喉組織出血、水腫。因此，在使用光棒過(guò)程中必須動(dòng)作輕柔緩慢，推進(jìn)過(guò)程中遇到阻力應(yīng)該及時(shí)調(diào)整光棒前端探進(jìn)方向，避免造成損傷。本研究中，僅在喉鏡組出現(xiàn)1例口腔黏膜損傷，光棒組未出現(xiàn)咽喉出血損傷情況。

綜上所述，光棒可安全用于OSAS小兒氣管插管中，相較直接喉鏡輔助插管，光棒具有操作簡(jiǎn)單、插管時(shí)間短、一次成功率高、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)，值得在小兒麻醉中推廣使用。