陳 忠 田 虎 田思勝

中風(fēng)后抑郁是指發(fā)生在中風(fēng)之后（包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)）的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的情感障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)除了中風(fēng)遺留癥狀外，還伴有情緒低落、興趣減退，少言寡語(yǔ)，思維遲鈍，悲憂欲哭，治療和康復(fù)積極性下降，甚至有的患者出現(xiàn)自殘、輕生等行為，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及其家庭的生活，其發(fā)生率約占中風(fēng)人群的20%～60%［1］。中風(fēng)后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，本研究旨在對(duì)比化痰通絡(luò)飲及鹽酸帕羅西汀治療中風(fēng)后抑郁的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年3月～2018年3月就診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中風(fēng)后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016版卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)［2］，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥7分；（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能均正常者；（3）同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合中風(fēng)后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能異常者；（3）嚴(yán)重智能障礙者；（4）既往有陽(yáng)性精神疾病病史患者；（5）對(duì)鹽酸帕羅西汀和化痰通絡(luò)飲中任意一項(xiàng)藥物成分過(guò)敏者。共入組60例患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，其中研究組男20例，女10例；其中腦梗死22例，腦出血8例；年齡45～65歲，平均（56.24±1.28）歲；病程平均（5.45±3.12）個(gè)月；HAMD［2］評(píng)分（23.8±4.7）分。對(duì)照組男18例，女12例；其中腦梗死20例，腦出血10例；年齡47～68歲，平均（55.87±1.44）歲；病程平均（4.98±2.87）個(gè)月；HAMD評(píng)分（22.3±5.1）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究組和對(duì)照組均給予基礎(chǔ)治療，即控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善腦細(xì)胞代謝及康復(fù)訓(xùn)練等。其中研究組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予化痰通絡(luò)飲治療?；A(chǔ)方：天麻15 g、清半夏6 g、竹茹 12 g、天竺黃 12 g、澤瀉 15 g、丹參 15 g、白術(shù) 12 g、赤芍 15 g、紅花9 g、桃仁 9 g、百合18 g、郁金 12 g。加味：陰虛火旺者加生地黃12 g、黃柏9 g；大便干結(jié)者加麻子仁30 g，生地黃12 g；心煩不寐者加蓮子心6 g、淡豆豉12 g，酸棗仁30 g；肝膽火旺者加川楝子9 g，牡丹皮12 g。以上中藥水煎400 ml，分早晚兩次溫服。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加服鹽酸帕羅西汀20 mg，1天1次，晨起頓服。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD評(píng)分及減分率判定臨床療效。治愈：HAMD評(píng)分＜7分或減分率≥85%；顯效：減分率為55% ～84%；好轉(zhuǎn)：減分率為24%～54%；無(wú)效：減分率≤25%，且HAMD評(píng)分≥7分。

1.2.3 安全性觀察指標(biāo) 觀察所有病例的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及患者主觀感受到的各種不適癥狀，同時(shí)將安全性觀察指標(biāo)作為不良反應(yīng)發(fā)生的記錄標(biāo)準(zhǔn)，并以此核算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，Ridit分析比較等級(jí)資料，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HAMD評(píng)分比較 研究組治療后第2、3個(gè)月末HAMD評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01），對(duì)照組治療后第1、2、3個(gè)月末HAMD評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；治療后第2、3個(gè)月末研究組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（）

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

個(gè)月研究組（n＝30） 23.80±4.70 20.12±3.23 10.47±2.56**△ 7.53±2.88組別 治療前 治療1個(gè)月 治療2個(gè)月 治療3**△對(duì)照組（n＝30） 22.30±5.10 17.33±4.24*11.65±3.22* 9.49±2.11*

2.2 兩組治療后療效比較 治療后研究組治愈8例（26.67%），顯效 14例 （46.67%），好轉(zhuǎn) 6例（20.00%），無(wú)效2例（6.67%），總有效率為93.33%；對(duì)照組治愈5例（16.67%），顯效11例（36.67%），好轉(zhuǎn)10例（33.33%），無(wú)效4例（13.33%），總有效率為86.67%。研究組總有效率高于對(duì)照組（μ＝1.846，P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)記錄 對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心、食欲不振5例，頭暈3例，失眠3例，口干5例，便秘5例，心悸2例，腹瀉1例，胃腸脹氣2例，上述不良反應(yīng)癥狀較輕，患者均表示可以堅(jiān)持，并于繼續(xù)服藥后（約2個(gè)月后）癥狀消失。研究組未發(fā)生任何不良反應(yīng)。所有參與研究的患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常改變。

3 討論

中風(fēng)后抑郁是繼發(fā)于卒中以后而出現(xiàn)的精神障礙，目前對(duì)其尚沒(méi)有明確的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）把其歸入“腦血管病所致精神障礙”［3］，國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）把其歸于“器質(zhì)性精神障礙”［4］，美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-V）把其歸入“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”［5］。最新研究顯示：中風(fēng)后抑郁在中風(fēng)發(fā)生5年內(nèi)的發(fā)病率為31%［6］。中風(fēng)急性期（1月以內(nèi)）、恢復(fù)期（1～6個(gè)月）、后遺癥期（大于6個(gè)月）的發(fā)病率分別為 33%、33%、34%［7］。

中風(fēng)后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要有以下幾種觀點(diǎn)：（1）遺傳因素影響。據(jù)有關(guān)研究顯示［8］，有抑郁家族史及抑郁傾向的個(gè)人容易發(fā)生中風(fēng)后抑郁；（2）生物機(jī)制。卒中后引起腦神經(jīng)損傷或者卒中刺激等多方面原因?qū)е挛辶u色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）和多巴胺（Dopamine，DA）系統(tǒng)的失衡，在中風(fēng)后抑郁患者的血清和腦脊液中也能發(fā)現(xiàn)5-HT明顯減少［9～11］。（3）社會(huì)心理學(xué)說(shuō)。卒中患者平素性格比較要強(qiáng)，一旦受到疾病打擊，生活能力突然下降，自己難以接受，導(dǎo)致自責(zé)、自我否定，從而出現(xiàn)不欲與人交流，對(duì)生活失去信心，情緒低落等表現(xiàn)。中風(fēng)后抑郁是多方面因素共同作用的結(jié)果，所以治療應(yīng)當(dāng)考慮多方面因素，主要包括兩方面，一是對(duì)于腦血管疾病的基礎(chǔ)治療及積極進(jìn)行康復(fù)治療，增強(qiáng)患者恢復(fù)信心；二是適時(shí)開(kāi)導(dǎo)患者，達(dá)到移情易性的目的。

中風(fēng)后抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，病位在腦，辯證多從“氣”“痰”“瘀”入手，其病機(jī)特點(diǎn)既有中風(fēng)的痰濁、瘀血阻絡(luò)，又有肝氣瘀滯、情志不暢?；低ńj(luò)飲采用清半夏、竹茹、天竺黃祛痰通絡(luò)；丹參、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀以通絡(luò)；天麻載藥上行頭腦，以達(dá)病位；白術(shù)健脾，斷絕痰飲之來(lái)路；澤瀉利濕而不傷正，以助祛痰之功；百合、郁金以疏肝行氣解郁。全方共奏活血化痰行氣通絡(luò)之功，組方契合本病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)。

本研究觀察化痰通絡(luò)飲和鹽酸帕羅西汀的療效及安全性，根據(jù)HAMD評(píng)分對(duì)比發(fā)現(xiàn)：鹽酸帕羅西汀療效顯效較快，服藥1個(gè)月即有效果，化痰通絡(luò)飲服用1個(gè)月效果不明顯，但是化痰通絡(luò)飲服用2個(gè)月后出現(xiàn)顯著效果，說(shuō)明中藥調(diào)理中風(fēng)后抑郁顯效較慢，需要一段時(shí)間的持續(xù)服藥。在服藥2個(gè)月以后，研究組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中藥效果比鹽酸帕羅西汀好。根據(jù)連續(xù)3個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕羅西汀早期治療效果顯著，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果下降，這可能和患者逐漸出現(xiàn)耐藥性有關(guān)系；化痰通絡(luò)飲療效前期不明顯，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)，效果逐漸明顯，表明中藥調(diào)理此疾病需要一段時(shí)間的藥物積累。觀察兩組的療效和不良反應(yīng)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)鹽酸帕羅西汀總體有效率不如化痰通絡(luò)飲，而且安全性差，易引起患者不良反應(yīng)。

綜上所述，化痰通絡(luò)飲治療中風(fēng)后抑郁療效顯著，安全性高，但需要堅(jiān)持服藥，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。