許俊堂
近日,哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果:對(duì)于心血管疾病患病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者,用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生,基本沒有益處。新聞一出,很多正在服用阿司匹林的患者不知所措,這個(gè)藥究竟還要不要吃了?
爭(zhēng)議只局限于一級(jí)預(yù)防
阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防毫無爭(zhēng)議,爭(zhēng)議只限于一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防包括防止危險(xiǎn)因素(如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病)出現(xiàn),防止動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(冠心病、腦血管病和下肢動(dòng)脈疾?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及其隨后發(fā)生的血管事件。
阿司匹林是預(yù)防血栓形成,防治血管事件和血管性死亡的藥物,只要存在斑塊破裂(包括斑塊侵蝕)和形成血栓的風(fēng)險(xiǎn),就應(yīng)口服阿司匹林。反過來講,如果不存在斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)或者風(fēng)險(xiǎn)很小,口服阿司匹林就沒有用。問題是誰該口服阿司匹林,誰不需要,這就要看心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)了,評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)大小稱為危險(xiǎn)分層。
現(xiàn)國際上多采用兩種危險(xiǎn)分層方法,一是歐洲的SCORE評(píng)分,再就是美國的10年第一次發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的評(píng)分。幾乎所有學(xué)會(huì)發(fā)布的指南或者共識(shí)一致性地推薦,10年風(fēng)險(xiǎn)超過10%的高?;蛘邩O高?;颊?,應(yīng)該口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。中低?;颊卟煌扑]使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
哪些人應(yīng)服阿司匹林
1.高血壓患者血壓控制好了(<150/90mmHg)以后,如果年齡50歲以上,并且有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。
2.糖尿病患者50歲以上,有一個(gè)或者一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。
3.具備多項(xiàng)(4個(gè)或者4個(gè)以上)危險(xiǎn)因素,如年齡(男性≥45歲或女性≥55歲)、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖(BMI≥28kg/m2)、血脂異常等。
4.高血壓和糖尿病同時(shí)存在。
5.單個(gè)危險(xiǎn)因素很嚴(yán)重,如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級(jí)。
6.高血壓伴明顯的靶器官損害,如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。
中低危患者獲益有限
已知的臨床試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級(jí)預(yù)防的作用;中、低?;颊甙⑺酒チ值墨@益有限,甚至被潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消。臨床實(shí)際工作中,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)各種危險(xiǎn)因素的綜合管控,如果控制不好,即便中等危險(xiǎn)也可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)常規(guī)評(píng)估,并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施。
(?注:心血管疾病二級(jí)預(yù)防,指對(duì)已經(jīng)發(fā)生冠心病和其它動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后,降低病死病殘率,同時(shí)防止疾病的復(fù)發(fā)。)