倪偉欣 吳 強(qiáng) 王楚林 林宇鵬 張華弟 詹一科

廣東省揭陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東揭陽 522000

冠狀動脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征最常見的原因，其往往導(dǎo)致患者發(fā)生器質(zhì)性心臟病[1]，因冠狀動脈供應(yīng)不足甚至中斷而出現(xiàn)心肌梗死，繼而導(dǎo)致心肌的氧供氧需失衡，進(jìn)一步發(fā)生心肌缺血性改變后[2]，導(dǎo)致心律失常、甚至心跳驟停[3]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活飲食方式的改變，冠心病發(fā)病率明顯升高，其合并急性冠脈綜合征的比例亦顯著增加[4]，對于無癥狀冠心病者，其僅在發(fā)生急性冠脈綜合征時(shí)存在明顯臨床表現(xiàn)，正常時(shí)僅有心功能的降低，故未能引起患者重視[5]。目前針對急性冠脈綜合征者，多行抗血小板治療，改善微循環(huán)治療[6]。替格瑞洛具有起效迅速，作用時(shí)間長，不良反應(yīng)小耐受性高等多種優(yōu)點(diǎn)[7]，而被越來越多的患者及醫(yī)務(wù)人員所青睞。為更好的探討對于急性冠狀動脈綜合征患者實(shí)施抗血小板治療選擇，本研究主要探討替格瑞洛與氯吡格雷在急性冠脈綜合征介入治療患者中應(yīng)用的對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2018年1月廣東省揭陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科收治的確診急性冠脈綜合征且已行急診介入血管再通治療者76例，簽署入組同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除既往實(shí)施開胸冠狀動脈相關(guān)手術(shù)者、合并各種原因所致休克者、存在冠狀動脈鈣化、原發(fā)性心肌病者、肝腎功能不全者、對使用藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。觀察組：男33例，女5例，年齡 35～75歲，平均（62.1±1.8）歲，合并高脂血癥者30例，冠狀動脈狹窄度程度45%～95%，平均（65.3±2.9）%，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)：26.5%～38.9%，平均（33.2±1.8）%;對照組：：男31例，女7例，年齡35～75歲，平均（62.0±1.7）歲，合并高脂血癥者31例，冠狀動脈狹窄度程度45%～65%，平均（55.5±2.9）%，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)：26.5%～40.0%，平均（33.3±1.7）%，兩組性別、年齡、合并高脂血癥、冠狀動脈狹窄度率、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入組時(shí)均詳細(xì)詢問其既往病史，了解一般情況與所合并內(nèi)科疾病情況，進(jìn)行常規(guī)生化檢查，同時(shí)空腹留取肘靜脈血標(biāo)本了解其血糖、血脂及肝腎功能情況，抗血小板治療上，觀察組使用替格瑞洛片（阿斯利康公司，J20130020）90mg，每天2次，對照組使用氯吡格雷片（賽諾菲杭州有限公司，J20130083）75mg，每天 1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較室性早搏短陣室速發(fā)生率比例及評價(jià)紐約心功能變化，比較干預(yù)后心率變異性變化。其中心率變異性測定，主要分析全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘竇性R-R平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）,相差超過50ms相鄰R-R間期占R-R間期百分比（PNN50）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組室性早搏短陣室速發(fā)生比例及紐約心功能分級變化情況

觀察組室性早搏短陣室速發(fā)生比例顯著少于對照組（P＜0.05），紐約心功能評級水平顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較

觀察組SDNN、SDANN及PNN50均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組室性早搏短陣室速發(fā)生比例及紐約心功能分級變化情況

表2 兩組干預(yù)后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組干預(yù)后心率變異性相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別 SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%）觀察組 115.0±3.1 81.3±3.6 5.2±0.4對照組 105.2±2.6 55.9±1.3 4.7±0.3 t 14.931 40.908 6.164 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組整體預(yù)后比較

兩組出現(xiàn)心肌梗死比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組出現(xiàn)心力衰竭和心律失常比例低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組整體預(yù)后[n（%）]

3 討論

臨床上針對急性冠脈綜合征一般因心臟冠狀動脈的血流突然顯著減少甚至中斷[8]，而出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，輕者出現(xiàn)心肌短暫性缺血缺氧，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者心肌梗死而死亡[9]。診斷急性冠脈綜合征，目前臨床已經(jīng)引起相當(dāng)重視，被多個(gè)臨床治療指南列為嚴(yán)重影響人類身心健康的主要疾病[10]。替格瑞洛為一種新型的口服抗血小板藥物[11]，其通過有效逆轉(zhuǎn)腺苷二磷酸受體P2Y12活性，進(jìn)而起到抑制血小板聚集，降低血液凝固的目的[12]，同時(shí)該藥可不經(jīng)肝臟代謝，故口服給藥后無首關(guān)效應(yīng)，其起效時(shí)間短，作用溫和，不良反應(yīng)少，安全性高[13]。

本研究針對急性冠狀動脈綜合征患者，對照組常規(guī)使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，觀察組則使用替格瑞洛治療，針對治療前后兩組心率變異性變化對比發(fā)現(xiàn)，雖然兩組治療后心率變異性均優(yōu)于治療前，但治療后觀察組心率變異性明顯優(yōu)于治療后對照組。證明針對急性冠狀動脈綜合征患者，使用替格瑞洛抗血小板治療，能顯著改善患者心率變異性，從而提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后?？赡芘c使用替格瑞洛后，有效的抑制了腺苷酸環(huán)化酶活性[14]，對于提高血漿中腺苷酸活性具有積極價(jià)值，而且還能激活機(jī)體三磷酸腺苷（ATP）形成的三羧酸循環(huán)過程，從而具有顯著的機(jī)體能量供應(yīng)以效應(yīng)[15]，對于改善冠狀動脈血流量[16]，確保機(jī)體氧供需平衡有關(guān)[17]。另外針對兩組室性早搏短陣室速發(fā)生比例及紐約心功能分級變化情況比較發(fā)現(xiàn)，觀察組室性早搏短陣室速發(fā)生比例顯著少于對照組，紐約心功能評級水平顯著優(yōu)于對照組。證實(shí)針對急性冠狀動脈綜合征患者，使用替格瑞洛抗血小板治療，對降低心肌損傷，減少惡性心律失常發(fā)生率，改善治療后患者心功能有重要價(jià)值。可能與替格瑞洛不經(jīng)肝臟代謝，口服給藥后無首關(guān)消除效應(yīng)，故其臨床作用效率更高，更有效的提高治療效果等有關(guān)[18]。最后針對兩組整體預(yù)后比較發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)心力衰竭和心律失常比例低于對照組。說明針對急性冠狀動脈綜合征患者，使用替格瑞洛抗血小板治療，對減少治療過程中出現(xiàn)的心力衰竭和心律失常有積極意義。

綜上所述：針對急性冠脈綜合征，應(yīng)用替格瑞洛，相對于使用氯吡格雷者，可顯著減少心肌損傷，改善心功能，減少并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。