黃斐斐，陳麗華，張雯，李凡

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限進行性發(fā)展，導致患者肺功能逐漸下降。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，COPD全球倡議（GOLD）2016版提出將肺康復作為COPD的一線非藥物治療方法［1］。COPD急性加重（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費用的主要支出部分［2］。AECOPD對患者的生活質量、疾病進程和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生嚴重的負面影響。目前，關于患者COPD穩(wěn)定期進行肺康復的研究較多，肺康復效果得到廣泛認同，但AECOPD患者住院期間即開始肺康復干預的研究較少［3-4］。本研究對老年AECOPD住院患者開展早期肺康復干預的可行性及療效進行探討。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡60～90歲；（2）第一診斷符合AECOPD診斷標準［2］，或同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施；（3）能配合運動訓練、呼吸訓練、超短波治療、肺功能檢查。排除標準：（1）有呼吸訓練、運動訓練和超短波治療禁忌證；（2）需要機械通氣治療；（3）存在不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死、認知功能障礙、充血性心力衰竭、明顯肝功能和腎功能異常、血液系統(tǒng)惡性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤、殘疾性腦卒中、肺性腦病；（4）主觀拒絕參加療效觀察。選取2015年3月—2017年3月在上海市第五康復醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的AECOPD患者120例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組，每組各60例。本研究已取得研究對象同意，且均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組均給予抗炎、祛痰、平喘、氧療等常規(guī)治療，并發(fā)放AECOPD肺康復宣傳資料。住院期間根據(jù)患者血氣分析，若存在動脈氧分壓（PaO2）≤55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或動脈氧飽和度（SaO2）≤88%；PaO2為55～60 mm Hg或SaO2＜89%，并伴有肺動脈高壓、紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55），給予鼻導管低流量吸氧，氧流量1.0～2.0 L/min，吸氧時間＞15 h/d的控制性氧療。出院前復查血氣分析，若仍存在以上情況，要求長期家庭氧療。根據(jù)患者AECOPD病情嚴重程度，給予抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、糖皮質激素、胃黏膜保護劑（必要時）等。干預組于入院第1周內開始肺康復，直至出院，電話指導繼續(xù)肺康復干預4周。具體干預方法如下。

1.2.1 肺康復宣教并制定康復治療計劃 入院第1周給予放松訓練、踝泵運動訓練、超短波治療，第2周開始進行呼吸訓練、其他運動訓練及超短波治療，出院后電話指導繼續(xù)肺康復干預4周。

1.2.2 放松訓練 住院期間給予被動放松訓練，（1）胸廓放松訓練：患者取仰臥位，治療師一手放于肩下，手腕固定肩關節(jié)，另一手放置于骨盆處，使患者上半身向上活動；（2）肋間肌松動訓練：患者取仰臥位，治療師一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相鄰肋骨處固定，在呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫，放松進行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進行伸張，增加肋椎關節(jié)的可動性。訓練2次/d。

1.2.3 呼吸訓練 （1）縮唇呼吸：保證吸氣時用鼻緩慢吸氣，放松腹肌，然后縮唇緩慢呼氣，以加強呼吸肌的活動，增加膈肌的活動能力；鍛煉過程中保證呼氣流速能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不至熄滅為度；要求呼氣時像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時縮唇程度由患者自行調整，勿過大或過小，盡量保證一致。（2）腹式呼吸：可取臥、坐、立位練習，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮。吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起。20 min/次，2次/d，訓練過程中出現(xiàn)氣急呼吸困難時可中止訓練。呼吸要點：呼氣時間應是吸氣時間的2～5倍。

1.2.4 運動訓練 住院期間給予仰臥位有氧運動，（1）踝泵運動：囑患者緩慢進行踝關節(jié)跖屈、背伸，用力時呼氣，放松時吸氣，左右交叉訓練，必要時給予抗阻，10個/組，2組/d；（2）直腿抬高運動：囑患者直腿緩慢抬高，用力時呼氣，放松時吸氣，左右交叉訓練，必要給予抗阻，10個/組，2組/d；（3）下肢運動體操：股四頭肌拉伸，將腳拉到臀部前直至大腿有拉伸感，保持20 s，重復3次；腘繩肌伸展，把腳放于某物上，身體慢慢向前傾斜，直至大腿后部有拉伸感，保持20 s，重復3次；（4）步行訓練：采用助行器支撐下步行，減少患者自身能量消耗，循序漸進，當患者主觀感受改良Borg評分［5］達到3～5分即可（早期步行速度和時間無具體標準，主要依據(jù)患者的主觀感受）。

1.2.5 超短波治療 應用日本丸高UWM-02型脈沖超短波治療儀進行胸部治療，頻率27.12 MHz，輸出功率50 W，電極20 cm×29 cm。胸背部對置，間隙2～3 cm，微熱量，5次/周，20 min/次，療程 1～2周。

1.2.6 康復訓練強度的基本規(guī)則 訓練強度以呼吸和心率增快達一定程度為限，運動中觀察心率、呼吸頻率及經(jīng)皮指末氧飽和度的變化，一般心率控制在每分鐘增加10～20次，最高不超過130次/min，呼吸頻率最高控制不超過30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，患者主觀感受改良Borg評分為3～5分。如超過上述限度，可停止訓練10 min，恢復至平靜狀態(tài)。訓練因人而異，循序漸進。運動前后及時休息、吸氧。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘因加重病情。

1.3 評價指標

1.3.1 肺功能 住院期間，患者AECOPD病情控制、能夠順利安全完成肺功能檢測時，采用肺功能儀（型號MasterScope，德國耶格公司）檢測用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）。出院6個月后通過電話預約患者門診復診，復測以上指標。檢測過程中，囑患者盡可能含緊，避免漏氣；盡可能配合操作者的口令做呼氣和吸氣動作；FVC和FEV1取3次理想曲線中的最大值。

1.3.2 改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級評估、COPD評估測試（CAT）、改良Borg評分 患者于入院當日，通過詢問患者及家屬，完成mMRC分級評估、CAT、改良Borg評分評定，出院6個月后通過電話預約患者復診，再次評定以上問卷。

1.3.3 6 min步行距離（6MWD） 住院期間，患者經(jīng)醫(yī)生和康復治療師評估后，進行6MWD測定。在病區(qū)室內平坦、防滑的地面取一條50 m長的走道，兩端各設置醒目標志，患者沿直線盡可能快速行走，6 min后立刻停止，測量步行距離。測試全程監(jiān)測指末氧飽和度，一般心率控制最高不超過130次/min，呼吸頻率最高不超過30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，一旦發(fā)生超過上述限度及患者主觀感受改良Borg評分5分以上立即停止，及時回病房吸氧及休息。出院6個月后通過電話預約患者復診，再次測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者年齡、體質指數(shù)（BMI）、CAT評分、改良Borg評分、6MWD等計量資料以（x ±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；性別為計數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗；肺功能指標以M（P25，P75）表示，GOLD肺功能分級、mMRC分級等有序資料，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 隨訪6個月內，對照組1例因再次AECOPD感染死亡，2例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴重疾病，其他原因脫落4例；干預組10例患者由于對康復治療無意愿堅持中斷康復，1例患者創(chuàng)傷骨折無法繼續(xù)肺康復，3例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴重疾病，其他原因脫落3例。最終完成研究共96例患者，其中干預組43例，對照組53例。兩組性別、年齡、BMI、GOLD肺功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 肺功能比較 兩組住院時及6個月后FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組6個月后FVC、FEV1、FEV1%較住院時下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組6個月后FVC較住院時下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；6個月后FEV1、FEV1%與住院時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 mMRC分級比較 兩組住院時、6個月后mMRC分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組6個月后mMRC分級較住院時惡化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而干預組6個月后mMRC分級與住院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

注：BMI=體質指數(shù)，GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議；a為χ2值，b為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值

表2 兩組肺功能指標比較Table 2 Comparison of pulmonary function parameters between the two groups

表3 兩組mMRC分級評估比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the mMRC score between the two groups

2.4 CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較 兩組住院時CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；6個月后，干預組CAT評分、改良Borg評分低于對照組，6MWD大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組6個月后改良Borg評分與住院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；6個月后CAT評分高于住院時，6MWD小于住院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組6個月后CAT評分、改良Borg評分低于住院時，6MWD大于住院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

表4 兩組CAT評分、改良Borg評分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

注：CAT=慢性阻塞性肺疾病評估測試，6MWD=6 min步行距離

組別 例數(shù) CAT評分（分） 改良Borg評分（分） 6MWD（m）住院時 6個月后 t配對值 P值 住院時 6個月后 t配對值 P值 住院時 6個月后 t配對值 P值對照組 53 23.7±6.1 25.1±5.8 -4.915 ＜0.001 5.2±0.9 5.2±1.0 0.331 0.742 228±75 203±77 5.350 ＜0.001干預組 43 22.7±5.7 19.5±5.7 8.624 ＜0.001 5.4±1.0 3.9±1.2 12.050 ＜0.001 222±73 270±79 -11.921 ＜0.001 t值 0.810 4.722 -0.873 5.645 0.396 -4.187 P 值 0.420 ＜0.001 0.285 ＜0.001 0.693 ＜0.001

3 討論

急性加重是COPD自然病程發(fā)展的常見事件，盡管急性加重的診斷是基于患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，但由于急性加重期的系統(tǒng)炎性反應、氧化應激、缺氧、激素藥物應用等原因，也伴發(fā)多種系統(tǒng)癥狀，包括肌無力、呼吸困難、運動耐力下降等；這些不利影響又進一步損害機體功能和運動耐力，甚至加重原有癥狀，形成惡性循環(huán)，使患者生活質量下降，病死率增加［6］。有研究表明，COPD患者每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%［7］。在AECOPD時即開始肺康復干預，有助于打破惡性循環(huán)，減輕或逆轉其對COPD患者的不良影響，提高活動能力及生活質量，使患者早日恢復至穩(wěn)定期狀態(tài)。

本研究選擇的肺康復干預包括健康教育、放松訓練、呼吸訓練、運動訓練、超短波治療。健康教育可使患者了解更全面的COPD及AECOPD知識，提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式［8］，提高自我護理、健康行為能力，從而改善生活質量。在AECOPD住院期間選擇超短波治療能增強機體巨噬細胞吞噬功能及免疫功能，促進支氣管及其周圍組織修復，改善患者肺通氣功能［9］。有研究表明，超短波治療后AECOPD患者血清白介素（IL）-8、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）水平降低，氣道炎癥減輕［10-11］。本研究通過改善呼吸方式的呼吸訓練提高患者呼吸肌功能、促進排痰、改善肺組織氣體交換，降低呼吸頻率，增加潮氣量，從而促進改善呼吸困難癥狀，提高患者活動耐量。在運動訓練中，從低強度開始，注重患者感受，以患者能耐受為原則，循序漸進，逐漸增大，不追求極量運動。在住院康復過程中，干預組僅有3例患者出現(xiàn)指末氧飽和度下降，最低為81%；2例出現(xiàn)心動過速。經(jīng)吸氧和休息后恢復至康復前狀態(tài)，無嚴重不良事件發(fā)生，表明這一康復方案安全可行。為推進患者出院后繼續(xù)肺康復訓練，本研究院外肺康復訓練項目簡單、安全、易行，患者經(jīng)過住院10～21 d的住院期間訓練也形成了一定的習慣。

肺功能是診斷和評估COPD嚴重程度的金標準。目前國內外關于肺康復的多項隨機對照研究均表明，肺康復前后患者肺功能均無顯著性差異［12-13］，本研究結果與其一致，可能與COPD患者氣道阻力不完全可逆、疾病進程進行性發(fā)展、干預時間短、老年患者隨年齡增加導致肺功能逐漸下降明顯等因素有關。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)干預組FEV1、FEV1%較對照組的下降趨勢減慢，尚需更大樣本研究證實。

mMRC分級和CAT是GOLD 2016版推薦的評估COPD患者呼吸困難、癥狀和生活質量的重要指標［1］，改良Borg評分也是評估患者呼吸困難或自我感覺勞累程度的常用量表。mMRC采用5分制評價患者在步行或上樓時引起呼吸困難的活動強度，在COPD患者評估中可重復性、真實性好，與肺功能水平相關［14］。CAT通過咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8個問題評估患者癥狀及生活質量。改良Borg評分由患者對其呼吸困難的癥狀給出0～10分的評分，分值越大則表示呼吸困難癥狀越嚴重。該表簡易經(jīng)濟，患者識字與否皆適用。本研究兩組患者6個月后mMRC分級無顯著差異，可能與mMRC分級為半定量指標，量表等級偏少，出院后6個月內患者肺功能水平變化不明顯有關。兩組患者6個月后改良Borg評分存在顯著差異，雖然患者肺功能改善不明顯，但是對呼吸困難的主觀感受存在明顯差異，經(jīng)過肺康復干預患者對呼吸困難感受得到改善。干預組6個月CAT評分優(yōu)于對照組，表明通過早期肺康復干預，在改善AECOPD的呼吸困難癥狀的同時提高了患者生活質量。

6MWD試驗是評估患者運動能力的重要指標，常用于評估醫(yī)療干預對中重度心臟或肺疾病患者的影響。目前，關于6MWD最小顯著差異值的報道不盡相同。PUHAN等［15］認為，對功能障礙相對嚴重的COPD患者35 m的6MWD變化值應被定為最小顯著差異值。本研究入組的患者均為中、重度COPD患者，干預組患者6個月內6MWD改善距離近50 m。

綜上所述，對老年AECOPD住院患者實施以呼吸訓練、運動訓練等早期肺康復干預，安全有效，可提升患者對呼吸困難的主觀感受，提高生活質量和運動能力。當前，臨床對AECOPD患者對注重藥物治療，患者及家屬對肺康復認識不足，出院后依從性欠佳。由于本研究樣本量較少，療程較短，并非多中心研究，干預組患者院外實際康復時間存在長短不一等原因，結論具有一定局限性。今后應擴大樣本量，延長規(guī)范康復干預時間，加強肺康復宣教，提高患者出院后繼續(xù)康復的依從性，為患者設定更簡單、易堅持的院外康復方案，并與院內康復形成序貫，進一步探討AECOPD早期實施肺康復干預的安全性和有效性。

作者貢獻：黃斐斐、張雯進行文章的構思與設計；陳麗華進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂；黃斐斐進行數(shù)據(jù)收集、結果的分析與解釋，撰寫論文；黃斐斐、陳麗華進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理；李凡負責文章的質量控制及審校；張雯、李凡對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。