馬丹，李娜，王秋，王夢娟，羅蓉

本文意義：

由于早產(chǎn)兒出生時腦發(fā)育尚未完善，特別是具有高危因素的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生腦損傷，甚至后遺癥。目前，臨床實踐主要以促進運動發(fā)育的干預(yù)方式為主，常忽略了早期感覺輸入對高危早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的作用，本研究依據(jù)大腦的可塑性和多系統(tǒng)發(fā)育理論，在傳統(tǒng)的干預(yù)方式基礎(chǔ)上通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對高危早產(chǎn)兒進行早期干預(yù)，可促進其運動和認知方面的發(fā)育，避免或減輕繼發(fā)性殘損的發(fā)生。

表2 兩組患兒TSFI評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of TSFI scores between the two groups

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，但存活兒在不同年齡段逐漸顯現(xiàn)的發(fā)育障礙問題日趨明顯，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、視聽障礙、學(xué)習(xí)困難等，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)［1］。因此，如何加強對高危早產(chǎn)兒的管理，及早進行系統(tǒng)干預(yù)，降低肢體和智力殘疾風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，是目前兒童衛(wèi)生專業(yè)人員面臨的重要挑戰(zhàn)［2］。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是根據(jù)感覺統(tǒng)合理論，大腦通過整合、綜合處理各種感覺器官接收到的外界環(huán)境刺激，并作出正確應(yīng)答，促進腦神經(jīng)元髓鞘化與神經(jīng)功能的成熟［3］。目前，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的臨床研究多針對腦癱和孤獨癥患兒，在高危早產(chǎn)兒早期干預(yù)應(yīng)用的報道不多。本研究旨在探討早期感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對高危早產(chǎn)兒的療效，為早產(chǎn)兒早期干預(yù)策略提供一些有價值和實用的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2016年5月因腦損傷等高危因素在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行干預(yù)的102例高危早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實用新生兒學(xué)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）孕周＜37周，出生體質(zhì)量＜2 500 g，且合并有腦損傷高危因素（新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥、嚴(yán)重低血糖等）；（3）出生后3、6、12個月齡有明確的隨訪結(jié)局；（4）于出生后3～7 d行顱腦超聲檢查確診為早產(chǎn)兒腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形、先天遺傳代謝性疾病、明確的視聽覺障礙及新生兒期合并嚴(yán)重疾病者［5］。按照隨機數(shù)字表法，將患兒分為對照組（50例）和觀察組（52例）?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 兩組患兒均接受神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）訓(xùn)練，根據(jù)Peabody動作發(fā)育評估量表（PDMS-2）評估結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練方案，30 min/次，5次/周［6］。觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上增加居家感覺統(tǒng)合訓(xùn)練內(nèi)容，每次設(shè)置下列1～2個感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法，20 min/次，5次/周，3個月為1個療程，由患兒家屬完成，包括：（1）視覺訓(xùn)練：用黑白卡和顏色鮮艷的紅球誘導(dǎo)患兒視覺追蹤；（2）聽力刺激：播放清音樂或者母親的聲音，讓患兒感知聲音的存在，尋找聲源，提高患兒對聲音的敏感性及辨別能力；（3）觸覺訓(xùn)練：全身撫觸、可用毛刷、觸覺球等強化手部及足部的感知能力，刺激強度由重到輕；（4）前庭功能訓(xùn)練：患兒俯臥位或坐位于巴氏球上，前后左右晃動大球進行前庭刺激；（5）運動覺刺激：適當(dāng)進行豎頭，俯臥位抬頭，被動翻身運動刺激?？偢深A(yù)時間為12個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）感覺發(fā)育水平：分別在干預(yù)后3、6、12個月時，采用嬰幼兒感覺功能評估量表（TSFI）評估，適用于4～18個月嬰幼兒，用于測試嬰幼兒感覺加工和處理能力，判斷有無感覺缺陷以及感覺障礙程度［7］。（2）運動和認知發(fā)育水平：分別在干預(yù)后3、6、12個月時，由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）進行發(fā)育測評，分別測定認知發(fā)育指數(shù)（MDI）和精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）［8］。測評者不參與早期干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；由于本資料不滿足球?qū)ΨQ性（Mauchly's W=0.331，P＜0.001），因此利用 Huynh-Feldt法對自由度進行矯正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別、孕周、月齡、出生體質(zhì)量、新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）評分、Apgar評分及并發(fā)癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組感覺發(fā)育水平比較 康復(fù)方法與時間對患兒感覺發(fā)育水平存在交互作用（P＜0.001）；康復(fù)方法對患兒感覺發(fā)育水平主效應(yīng)顯著（P=0.049）；時間對患兒感覺發(fā)育水平主效應(yīng)顯著（P＜0.001）；其中，觀察組在3、6、12個月時TSFI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組MDI和PDI比較 康復(fù)方法與時間對患兒MDI存在交互作用（P=0.030），康復(fù)方法對患兒MDI主效應(yīng)顯著（P=0.049），時間對患兒MDI主效應(yīng)顯著（P＜0.001）?？祻?fù)方法與時間對患兒PDI無交互作用（P=0.151），康復(fù)方法對患兒PDI主效應(yīng)顯著（P=0.008），時間對患兒PDI主效應(yīng)顯著（P＜0.001，見表3）。

表3 兩組患兒MDI和PDI比較（±s，分）Table 3 Comparison of MDI and PDI between the two groups

表3 兩組患兒MDI和PDI比較（±s，分）Table 3 Comparison of MDI and PDI between the two groups

注：MDI=認知發(fā)育指數(shù)，PDI=精神運動發(fā)育指數(shù)

PDI 3個月 6個月 12個月 3個月 6個月 12個月對照組 50 95.5±12.1 95.8±10.5 98.8±10.9 93.5±9.2 94.6±11.8 97.8±12.8觀察組 52 95.6±11.9 103.5±11.2 110.6±12.3 93.7±8.9 100.4±12.3 105.4±10.3 F值 F交互=4.857，F(xiàn)組間=115.457，F(xiàn)時間=227.771 F交互=2.095，F(xiàn)組間=6.612，F(xiàn)時間=28.421 P值 P交互=0.030，P組間=0.049，P時間＜0.001 P交互=0.151，P組間=0.008，P時間＜0.001組別 例數(shù) MDI

3 討論

高危早產(chǎn)兒由于未發(fā)育成熟的腦損傷，易導(dǎo)致大腦皮質(zhì)感覺區(qū)以及與感覺運動整合功能相關(guān)的腦功能區(qū)受累，引起感覺處理和調(diào)節(jié)障礙。嬰兒期主要表現(xiàn)出不同程度的感覺異常，如容易哭鬧、皮膚觸碰敏感、原始反射持續(xù)存在等反應(yīng)過強狀態(tài)或肢體松軟、對外界的刺激反應(yīng)低下等癥狀，如果這些不良的反應(yīng)持續(xù)存在，會導(dǎo)致患兒在情緒、學(xué)習(xí)、行為、運動、視覺調(diào)節(jié)等出現(xiàn)障礙［9］。據(jù)相關(guān)研究報道，約7.9%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦性癱瘓、精神發(fā)育遲緩、視覺障礙、聽覺損害等，而極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒（出生體質(zhì)量＜1 500 g）的腦性癱瘓發(fā)生率為7%～9%，該出生體質(zhì)量類別的存活者常發(fā)生認知、運動以及感覺功能障礙嚴(yán)重，會持續(xù)到學(xué)齡期和成年期［10］。為此，對早產(chǎn)兒進行早期感覺功能評估，盡早地進行良性感覺刺激，建立正常感覺輸入，才能更好地促進患兒各方面的功能發(fā)展。目前國內(nèi)對于高危早產(chǎn)兒的評估主要集中在認知和運動方面，對感覺障礙的評估重視程度還不夠。

感覺統(tǒng)合理論認為，在新生兒期即具有視、聽、痛溫覺、觸、本體、前庭等基本感覺，多種感覺的持續(xù)輸入與肌張力、平衡、身體姿勢控制以及情緒調(diào)整的發(fā)展息息相關(guān)，這些感覺系統(tǒng)的良好發(fā)育構(gòu)建了兒童整體發(fā)展的基礎(chǔ)，當(dāng)這些重要基礎(chǔ)不足或發(fā)生障礙，進而會影響較高層次的發(fā)展，如認知能力、動作計劃、情緒調(diào)節(jié)、手眼協(xié)調(diào)等［11］。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的目的是通過輸入各種感覺刺激信息，提高感覺信息的調(diào)節(jié)能力，從而有助于患兒對感覺刺激作出正確應(yīng)答，提高患兒學(xué)習(xí)能力、運動計劃能力、組織能力等，符合早期干預(yù)的特點，可作為早期干預(yù)的一種方式［12］。PEK?ETIN等［13］研究結(jié)果表明，對易激惹、易哭鬧、易驚嚇、睡眠障礙等高危早產(chǎn)兒進行早期感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，強化感覺輸入，可明顯改善運動功能，減少腦性癱瘓發(fā)生率；BR?RING等［14］發(fā)現(xiàn)早期感覺輸入訓(xùn)練對于高危因素早產(chǎn)兒的認知和運動功能具有明顯提高作用。

本研究將感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法應(yīng)用于高危早產(chǎn)兒早期干預(yù)中，以探討感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的早期應(yīng)用價值，總結(jié)更全面的早期干預(yù)訓(xùn)練方法，以提高高危早產(chǎn)兒早期康復(fù)干預(yù)的效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組在3、6、12個月時TSFI評分均高于對照組。說明觀察組經(jīng)過長期的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，可加強患兒感覺調(diào)節(jié)、辨別、姿勢的控制等能力，減輕感覺障礙程度，從而提高患兒感覺能力評分。本研究結(jié)果亦顯示，康復(fù)方法與時間對患兒MDI和PDI的主效應(yīng)均顯著，與NWABARA等［15］研究結(jié)果相似，高危早產(chǎn)兒從新生兒期即開始通過黑白卡片、聲音玩具、振動肌膚、關(guān)節(jié)擠壓和蹦球等方式進行感覺訓(xùn)練，可增加高危兒視覺、聽覺等多種感覺的刺激，良好的刺激可提高其運動和認知發(fā)育。

綜上所述，對高危早產(chǎn)兒進行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，是提高其運動和認知發(fā)育的有效途徑；對早產(chǎn)兒出院后及時制定隨訪計劃，進行發(fā)育情況的動態(tài)監(jiān)測，必要時進行早期干預(yù)，充分發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育可塑性，是提高出生人口素質(zhì)，保證兒童健康發(fā)展的重要原則。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對高危早產(chǎn)兒遠期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響，是否能夠有效預(yù)防或降低腦性癱瘓的發(fā)生率，在今后的研究中將通過增加樣本量、細化樣本量的分類以及延長隨訪時間等研究設(shè)計作進一步的探討。

作者貢獻：馬丹進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；王夢娟進行數(shù)據(jù)收集；王秋進行統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；羅蓉進行論文的修訂；李娜負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。