營養(yǎng)教育在全膝關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用

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加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥醫(yī)生Kehlet在2001年提出，目的是通過采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少病人手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生[1]。與傳統(tǒng)外科治療相比，ERAS可有效減少病人手術(shù)時(shí)間，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，目前已成功應(yīng)用于腹部外科及骨科手術(shù)病人圍術(shù)期管理[2-7]。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA) 是治療終末期或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的成熟手術(shù)[8], 其通過人工膝關(guān)節(jié)假體取代因嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，以期達(dá)到消除疼痛、矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度的目的[9]。以往，骨關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)食時(shí)間較晚，能量攝入受限[10]，營養(yǎng)狀態(tài)較差，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加，醫(yī)療費(fèi)用增多及住院時(shí)間延長[11]，而對(duì)病人進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持能夠改善病人營養(yǎng)狀況，降低炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)[12]。本研究依據(jù)ERAS理念制訂營養(yǎng)教育方案，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施營養(yǎng)教育，探討其應(yīng)用效果，旨在為今后膝關(guān)節(jié)置換病人的圍術(shù)期營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2017年12月寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科病區(qū)收治的單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人160例，其中，男64例,女96例,年齡52歲～84歲(67.2歲±5.9歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②經(jīng)保守治療無效，擇期初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)前無須補(bǔ)液治療；④手術(shù)時(shí)間≤4 h；⑤無認(rèn)知、聽力、語言表達(dá)障礙,能夠正常交流；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在急性感染性關(guān)節(jié)疾病或急性嚴(yán)重?fù)p傷；②存在未能控制的高血壓病、糖尿病、心腦血管疾??；③存在肝腎功能嚴(yán)重異常、低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、慢性消耗性疾病或精神障礙；④存在腹部大手術(shù)史；⑤對(duì)加速康復(fù)方案有禁忌。

1.2 干預(yù)方法

①由一名責(zé)任護(hù)士于研究對(duì)象入院6 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)知信行調(diào)查，另一名責(zé)任護(hù)士在病人住院期間依據(jù)ERAS中營養(yǎng)管理理念[13]，制訂營養(yǎng)教育方案；根據(jù)營養(yǎng)知識(shí)健康教育手冊(cè)，為病人制訂每日營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，即每日每例病人至少進(jìn)食蛋白質(zhì)80 g,糖類400 g～500 g。要求病人進(jìn)食蛋白質(zhì)主要來源于豆制品、魚、肉、雞蛋等。護(hù)士需每日記錄病人飲食時(shí)間、種類、進(jìn)食蛋白質(zhì)數(shù)量。②針對(duì)病人及家屬每周開展兩次營養(yǎng)知識(shí)講座，講座內(nèi)容包括住院病人膳食類型、膳食應(yīng)用原則和常見膳食種類。③根據(jù)病人病情，每日給予病人針對(duì)性飲食指導(dǎo)、必要時(shí)調(diào)整飲食方案。④術(shù)后第5天再次對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)知信行問卷調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制

統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，同一病人的2次營養(yǎng)知信行調(diào)查由同一調(diào)查員完成，數(shù)據(jù)專人錄入。

1.4 評(píng)價(jià)工具

營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷。該問卷共涉及營養(yǎng)知識(shí)、營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為3個(gè)維度，其中營養(yǎng)知識(shí)維度包含10個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不確定計(jì)0分，總分為0分～10分，得分越高表明營養(yǎng)知識(shí)知曉程度越高；營養(yǎng)態(tài)度維度包含5個(gè)條目，非常不同意計(jì)0分，不同意計(jì)1分，不確定計(jì)2分，同意計(jì)3分，非常同意計(jì)4分，總分為0分～20分，得分越高表明營養(yǎng)態(tài)度越好；營養(yǎng)行為維度包含3個(gè)條目，回答從不計(jì)0分，很少計(jì)1分，有時(shí)計(jì)2分，經(jīng)常計(jì)3分，總是計(jì)4分，總分為0分～12分，得分越高表明營養(yǎng)行為越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)教育前后病人營養(yǎng)知信行比較(見表1)

表1 營養(yǎng)教育前后病人營養(yǎng)知信行比較 分

2.2 營養(yǎng)教育前后病人營養(yǎng)知信行調(diào)查結(jié)果人數(shù)變化主要條目(見表2)

表2 營養(yǎng)教育前后病人營養(yǎng)知信行調(diào)查結(jié)果人數(shù)變化主要條目 例(%)

3 討論

髖、膝人工關(guān)節(jié)置換，復(fù)雜骨損傷重建與修復(fù)等骨科大手術(shù)病人常伴有營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，不僅損害機(jī)體組織，加重病情發(fā)展，而且會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率[14]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與控制是骨科圍術(shù)期護(hù)理關(guān)注的重要問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)將營養(yǎng)管理定義為：通過改變?nèi)藗兊娘嬍扯_(dá)到改善營養(yǎng)狀況目的的一種有計(jì)劃的活動(dòng)[15]。作為反映營養(yǎng)宣教效果的指標(biāo)[16]，營養(yǎng)知信行調(diào)查可為改善病人營養(yǎng)狀況提供基礎(chǔ)性資料。本研究結(jié)果表明：對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行圍術(shù)期營養(yǎng)宣教，可提高病人營養(yǎng)知識(shí)知曉率，改善病人營養(yǎng)態(tài)度，健康教育前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。營養(yǎng)行為調(diào)查結(jié)果顯示：營養(yǎng)宣教后病人營養(yǎng)行為得到改善，尤其是飲食規(guī)律性提高(P<0.01)，但飲食種類和數(shù)量變化較小，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天，病人伴有不同程度食欲下降或惡心嘔吐等，85.63%的病人進(jìn)食種類以米粥、稀面條、饅頭和少許青菜為主，幾乎沒有蛋白質(zhì)攝入，無法滿足病人術(shù)后營養(yǎng)需求，提示，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)病人營養(yǎng)行為的落實(shí)。醫(yī)生或護(hù)士是住院病人獲得營養(yǎng)知識(shí)的重要途徑之一[17]，隨著醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)不斷加強(qiáng)與更新，住院期間對(duì)病人的營養(yǎng)宣教內(nèi)容逐漸完善，但其對(duì)病人營養(yǎng)行為的落實(shí)情況管理效果欠佳，有待進(jìn)一步加強(qiáng)，如在營養(yǎng)管理上采用多學(xué)科合作方式，通過為關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人提供特制開胃湯,術(shù)后2 h提供溫開水沖服的營養(yǎng)制劑，術(shù)日睡前加餐等，以期進(jìn)一步加大臨床營養(yǎng)管理效果，提高病人管理科學(xué)性。