蔣真，李向培，陶金輝，左婷

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 淮安 223300；2.安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，

關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要靶器官，而關(guān)節(jié)癥狀也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者就診的主要原因，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀花費(fèi)受到醫(yī)師和患者的廣泛關(guān)注[1-2]，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的花費(fèi)尚包括其它方面，如合并癥和并發(fā)癥的花費(fèi)[3-4]，這方面報(bào)道較少。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的合并癥和(或)并發(fā)癥常導(dǎo)致患者住院，住院費(fèi)用增加。本次研究旨在分析導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用增加的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按入院先后選取2013年3月至2013年9月安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者43例。所有患者均滿足2009年ACR/EULAR關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除除干燥綜合征外的其它結(jié)締組織病。男性2例，女性41例，年齡(50.7±13.5)歲，三組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入組患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

記錄所有患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、病程中受累關(guān)節(jié)總數(shù)、雙手X線骨侵蝕分級(jí)(0～4級(jí))、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(抗CCP)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)、抗SSA抗體。記錄類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前用藥方案及近三個(gè)月用藥方案，并計(jì)算積分，積分分為6個(gè)水平，如下：1代表對(duì)癥治療(止痛藥，非甾體抗炎藥)，2代表只用糖皮質(zhì)激素，3代表只用一種慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARD)，4代表 糖皮質(zhì)激素和一種DMARD，5代表兩種DMARDs，6代表糖皮質(zhì)激素和兩種或以上DMARDs。排除住院期間使用生物制劑的患者。記錄每例患者的并發(fā)癥及合并癥。記錄所有患者出院時(shí)總費(fèi)用(住院費(fèi)用)。

根據(jù)Fleischne學(xué)會(huì)命名委員會(huì)關(guān)于間質(zhì)性肺病肺部胸部高分辨CT(HRCT)術(shù)語(yǔ)的定義[5]，43例患者共32例(74.4%)合并間質(zhì)性肺病，記錄ILD的胸部HRCT表現(xiàn)。記錄肺功能參數(shù)(實(shí)測(cè)值占預(yù)測(cè)值的百分比)：用力肺活量(FVC)、第1秒用力通氣量(FEV1)、肺活量(VC)、一氧化碳彌散量(DLCO)。

1.2分析方法根據(jù)住院費(fèi)用將患者分為三組：A組(<5 000元)，B組(5 000～<7 000元)和C組(≥7 000元)。比較三組關(guān)節(jié)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方案、胸部HRCT、肺功能、合并癥分布的差異。

2 結(jié)果

2.1三組住院費(fèi)用比較A、B、C三組住院費(fèi)用分別為(4 328.4±627.2)元(15例)、(5 712.9±406.4)元(12例)和(10 113.0±3 162.3)元(16例)，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組對(duì)B組，B組對(duì)C組，C組對(duì)A組，均P=0.000)。

2.2三組住院天數(shù)及病程比較住院天數(shù)和病程呈正相關(guān)(r=0.568，P=0.000)。病程及住院天數(shù)數(shù)據(jù)列于表1。三組病程及住院天數(shù)均明顯不同(整體比較P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：C組均較A、B兩組明顯升高(P<0.05)。

表1 不同住院費(fèi)用組病程及住院天數(shù)比較/M(P25，P75)

注：整體比較為KW秩檢驗(yàn)。兩兩比較為分割KW秩檢驗(yàn)，標(biāo)記a，b分別為與A，B組相比P<0.05(未調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn))

2.3三組關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)比較CRP、SF及ESR等指標(biāo)數(shù)據(jù)列于表2。整體比較知：CRP、SF等指標(biāo)的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：CRP、SF等指標(biāo)C組較A組明顯升高(P<0.05)。

2.4三組胸部病變資料比較胸部病變資料列于表3。整體χ2檢驗(yàn)知：間質(zhì)性肺病和異常胸部HRCT，三組整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：間質(zhì)性肺病陽(yáng)性率及異常胸部HRCT，C組較A組明顯升高(P<0.05)。

表3 不同住院費(fèi)用組胸部病變陽(yáng)性率比較/例(%)

注：整體比較為整體χ2檢驗(yàn)。兩兩比較為分割χ2檢驗(yàn)。標(biāo)記a，b分別為與A，B組比較P<0.05(未調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn))

此外，臨床發(fā)現(xiàn)：HRCT C組有更多網(wǎng)狀、蜂窩、條索、肺氣腫、肺大皰，A和B組有更多正常、細(xì)小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、斑片、毛玻璃病變(表4)。

肺功能參數(shù)VC、DLCO從A組到C組有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)EV1、FVC三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5三組其它合并癥資料比較呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、消化系統(tǒng)疾病、骨骼疾病、其它感染性疾病和貧血，C組較A和B組升高，但整體均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但呼吸系統(tǒng)疾病，C組較A和B兩組陽(yáng)性率均明顯升高(P<0.05)，結(jié)果見表5。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅導(dǎo)致患者殘疾，給患者帶來痛苦和精神負(fù)擔(dān)，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病特別是間質(zhì)性肺病是導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加的最重要因素，提醒臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)和處理這類并發(fā)癥(合并癥)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)不同住院費(fèi)用組住院天數(shù)明顯不同，大于7 000元組住院天數(shù)明顯增加，并且住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈正相關(guān)，因此導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的因素可能與導(dǎo)致住院天數(shù)增加的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身或其并發(fā)癥(或合并癥)有關(guān)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)的炎癥、畸形及功能障礙為突出特點(diǎn)，患者和醫(yī)師也更關(guān)注關(guān)節(jié)癥狀方面的花費(fèi)，特別是生物制劑的使用使這類患者的花費(fèi)明顯增多，但本組患者關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀(腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)總數(shù))、關(guān)節(jié)炎相關(guān)檢查(雙手X線積分、RF、抗CCP抗體、AKA)、與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的治療方案(目前治療方案、近3個(gè)月治療方案)在不同住院費(fèi)用組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此關(guān)節(jié)炎癥本身不是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的重要因素。

表2 CRP、SF及ESR在不同住院費(fèi)用組間比較

注：整體比較為KW秩檢驗(yàn)(CRP、SF)和單因素方差分析(ESR)。兩兩比較為分割KW秩檢驗(yàn)，標(biāo)記a，b分別為與A，B組相比P<0.05(未調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn))

表4 不同住院費(fèi)用組胸部HRCT表現(xiàn)/例

表5 除間質(zhì)性肺病之外的合并癥在不同住院費(fèi)用組間比較/例(%)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于彌漫性結(jié)締組織病范疇，而間質(zhì)性肺病是彌漫性結(jié)締組織病常見并發(fā)癥，常常導(dǎo)致患者住院。本次研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病在住院患者中陽(yáng)性率高達(dá)74.4%，并且大于7 000元組陽(yáng)性率高達(dá)93.8%，另外肺功能參數(shù)VC、DLCO從低的住院費(fèi)用組(<5 000元)到高的費(fèi)用組(>7 000)逐漸下降，HRCT表現(xiàn)>7 000組有更多的網(wǎng)狀、蜂窩、條索、肺氣腫、肺大皰，均提示間質(zhì)性肺病病情較重，因此高的陽(yáng)性率和更嚴(yán)重的病情可能是間質(zhì)性肺病導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用升高的重要因素。

另外，我們發(fā)現(xiàn)大于7 000元組除間質(zhì)性肺病之外的其它呼吸系統(tǒng)疾病也明顯增加(8例，占50%)，主要包括肺動(dòng)脈高壓3例，肺部感染5例，支氣管擴(kuò)張合并肺部感染1例，因此其它呼吸系統(tǒng)疾病，特別是肺部感染，也可能是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用升高的另一重要因素。間質(zhì)性肺病患者易合并肺部感染，感染是導(dǎo)致間質(zhì)性肺病發(fā)病和急性加重的重要因素，兩者互為因果關(guān)系[7-8]，因此>7 000元組肺部感染增加可能與該組患者間質(zhì)性肺病陽(yáng)性率高，病情更嚴(yán)重有關(guān)。

最后，我們發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清鐵蛋白(SF)在>7 000元組明顯升高，可能與最高住院費(fèi)用組合并更多的肺部感染有關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn)CRP和SF也與肺損傷、間質(zhì)性肺病的形成及嚴(yán)重程度相關(guān)[9-11]，因此CRP和SF升高也反映了本組患者間質(zhì)性肺病陽(yáng)性率高、病情嚴(yán)重。紅細(xì)胞沉降率與CRP和SF一樣也是重要的炎癥指標(biāo)，但其影響因素較多，如年齡、性別、貧血、感染、結(jié)締組織病、腫瘤等，無特異性，本次研究結(jié)果顯示紅細(xì)胞沉降率在不同費(fèi)用組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

其它合并癥如心血管疾病、內(nèi)分泌代謝、消化系統(tǒng)疾病、其它感染性疾病、骨骼系統(tǒng)疾病、貧血等在不同住院費(fèi)用組分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與增加的住院費(fèi)用無明顯相關(guān)性。

總之，本次研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病和其它呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用增加的最重要因素，特別是間質(zhì)性肺病可能更易合并肺部感染、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致住院費(fèi)用升高，提醒臨床醫(yī)生要注意對(duì)這類并發(fā)癥(合并癥)的早期識(shí)別和處理，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。