吳麗麗，孫洋，何賢清

(1.安徽維多利亞整形外科醫(yī)院整形外科，安徽 合肥 230027；2.合肥藝星醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，安徽 合肥 230031)

自體脂肪應(yīng)用有上百年歷史，最初應(yīng)用于修復(fù)自身組織發(fā)育不良如半側(cè)顏面萎縮或組織缺損的填充，一般采用游離脂肪塊或帶蒂移植，隨著脂肪抽吸技術(shù)的發(fā)展，脂肪細(xì)胞微粒移植應(yīng)用逐步替代脂肪的塊狀移植，應(yīng)用范圍更加廣泛。隨著求美者對(duì)美學(xué)需求的進(jìn)一步提高，自體脂肪在組織相容性、手感、術(shù)后并發(fā)癥、大眾接受度等方面有假體及其他填充劑不可替代的優(yōu)勢(shì)，筆者采用自體微粒脂肪對(duì)面部填充塑形，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年4月至2017年3月安徽維多利亞整形外科醫(yī)院整形外科行面部脂肪填充塑形的患者48例，其中女46例，男2例，年齡范圍為19～48歲，平均28歲，行額顳部、眶下區(qū)、面頰、上瞼、鼻唇溝、下頜緣、下頦等部位填充，多為多部位聯(lián)合填充。術(shù)前患者篩選排除：(1)糖尿病、心臟病等慢性病患者；(2)局部有感染灶例如痤瘡的患者；(3)面部皮膚組織極度松弛及短期內(nèi)在同一手術(shù)部位注射過(guò)不明填充劑患者[1]；(4)面部皮膚過(guò)度松垂患者?；颊呔橥?，簽訂了知情同意書(shū)。本研究得到了安徽維多利亞整形外科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì) 與患者詳細(xì)溝通，標(biāo)記出填充范圍，用超聲多普勒探測(cè)并標(biāo)記面部重要血管，注意面部填充部位的重要血管分支。

1.2.2麻醉 選擇大腿內(nèi)側(cè)或腹部為供脂區(qū)，供區(qū)局部腫脹麻醉，腫脹液配比： 500 mL生理鹽水+利多卡因15 mL (5 mL∶0.1 g )+0.5 mL腎上腺素(1 mL∶1 mg)+碳酸氫鈉5 mL(10 mL∶0.5 g)，美蘭標(biāo)記供區(qū)范圍，筋膜層分層扇形注射腫脹液，局部腫脹液注射量與脂肪抽吸量約為1.0～1.5∶1。

1.2.3脂肪細(xì)胞顆粒的提取與制備 待麻醉浸潤(rùn)滿意后用直徑2.0 mm，長(zhǎng)20 cm單孔抽脂針接10 mL或20 mL注射器低負(fù)壓手動(dòng)緩慢抽吸，將裝滿脂肪的注射器在4 ℃生理鹽水中靜置10 min，去除上層的油脂及下層的腫脹麻藥，挑選去除筋膜后予雙層紗布過(guò)濾，制備的脂肪用1 mL螺旋注射器抽吸分裝備用。

1.2.4脂肪細(xì)胞顆粒的移植 在不同部位選擇不同的填充層次，額部采用發(fā)際正中注射穿刺點(diǎn)，填充于骨膜上及皮下；顳部填充選用顳嵴線發(fā)際線偏內(nèi)側(cè)1 cm注射穿刺點(diǎn)，可行顳部填充及補(bǔ)充額部正中穿刺點(diǎn)填充不足，填充于顳肌淺面及顳中筋膜層；上瞼凹陷填充于眼輪匝肌下，適當(dāng)做皮下填充；面頰部在SMAS層上；眶下區(qū)、鼻唇溝、下頜緣、下頦填充于骨膜上及皮下。按照術(shù)前標(biāo)記范圍，行神經(jīng)阻滯麻醉輔以少量局麻，在進(jìn)針部位用12號(hào)注射針頭穿刺形成注射穿刺點(diǎn)，選用直徑0.8 mm、長(zhǎng)8 cm填充針行緩慢、低壓、多點(diǎn)、多層扇形立體退針注射，邊注射邊按壓塑形，在活動(dòng)部位如面頰、鼻唇溝等需囑患者咧嘴微笑觀察脂肪細(xì)胞的聚集并進(jìn)行調(diào)整，注意各填充部位的過(guò)度銜接。

1.2.5術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) 術(shù)后填充注射穿刺針孔涂抹金霉素軟膏；填充部位膠布加壓固定1周減輕水腫、減少填充脂肪移動(dòng)以利于脂肪更好塑形及血管再生；1周后去除膠布，在出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)時(shí)可用手掌輕柔按壓或按摩使其對(duì)稱(chēng)；避免術(shù)區(qū)的擠壓防止填充脂肪移位變形；脂肪供區(qū)彈力繃帶或穿塑身衣固定1周后去除，可預(yù)防性口服抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

本組48例面部脂肪填充患者，隨訪6～12個(gè)月，38例一次填充，8例經(jīng)過(guò)2次填充，效果滿意，面部輪廓較填充前柔和，皮膚細(xì)紋減少，質(zhì)地及光澤度好轉(zhuǎn)，1例面部皮膚輕度松弛患者及1例消瘦患者經(jīng)過(guò)3次填充后效果滿意，填充部位無(wú)明顯結(jié)節(jié)、硬塊，手感柔軟真實(shí)。其中1例患者行額顳部填充，在自體脂肪填充術(shù)前1周行玻尿酸淚溝填充，術(shù)后出現(xiàn)眶周水腫，1周內(nèi)漸加重，局部無(wú)明顯紅腫，皮溫?zé)o明顯增高，患者拒絕玻尿酸溶解，予生理鹽水100 mL，地塞米松10 mg靜脈滴注，每天1次，共3 d，水腫減輕，輕度水腫持續(xù)約2月后消失，推測(cè)水腫可能與玻尿酸的過(guò)敏反應(yīng)或親水性有關(guān)。觀察發(fā)現(xiàn)，脂肪移植在脂肪的存活率、皮膚質(zhì)地的改善及減輕細(xì)小皺紋等方面，皮膚彈性好的年輕患者術(shù)后效果較皮膚松弛的年老患者效果更為明顯。

3 討論

3.1脂肪移植發(fā)展歷史自體脂肪游離移植應(yīng)用歷史久遠(yuǎn)，相較于其他外源性填充材料，自體脂肪不產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，來(lái)源豐富，移植后無(wú)明顯異物感，手感真實(shí)。隨著脂肪腫脹抽吸技術(shù)的發(fā)展，大量脂肪細(xì)胞的獲得更為便利，Carpaneda和Guerrersantos通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在有豐富血供的條件下，移植的脂肪顆?？梢院芎玫拇婊畈⒛苡姓５闹炯?xì)胞生長(zhǎng)[2-3]，自此，自體脂肪細(xì)胞的顆粒移植在整形美容領(lǐng)域得到了更廣泛的應(yīng)用。

3.2提高自體脂肪細(xì)胞移植存活率的部分經(jīng)驗(yàn)自體脂肪顆粒細(xì)胞的存活主要受移植脂肪細(xì)胞的損傷、受區(qū)血供、是否是少量點(diǎn)狀移植等方面的影響。因?yàn)槟[脹液對(duì)脂肪細(xì)胞有一定的破壞作用，因此在脂肪移植時(shí)供區(qū)腫脹液注射量與預(yù)計(jì)抽吸量比例一般在1.0～1.5∶1[4]；抽吸時(shí)采用10～20 mL注射器手動(dòng)輕柔抽吸，避免在同一區(qū)域反復(fù)抽吸，減少出血及脂肪細(xì)胞的損傷；為保證脂肪的完整性減少脂肪細(xì)胞的破壞，本組患者未采用離心的方式提取脂肪顆粒，而是雙層紗布過(guò)濾[5-6]；盡量減少吸出的脂肪在空氣中的擱置時(shí)間，低溫條件下靜置，在脂肪提純后盡早移植；采用少量、多點(diǎn)、多層、多隧道扇形注射方式，一般選用1 mL注射器，選用直徑在0.8 ～1.0 mm的鈍針頭注脂管，使脂肪顆粒均勻平鋪，1 mL脂肪注射14～32 cm長(zhǎng)隧道[7]，最大限度的增加顆粒脂肪與周?chē)M織的接觸面積，增加移植脂肪養(yǎng)分的吸取，減少脂肪結(jié)節(jié)、囊腫、液化及壞死感染的概率。為了提高自體脂肪顆粒存活率，如果技術(shù)條件允許，也可聯(lián)合應(yīng)用富含血小板血漿[8-9]。因肉毒素的多點(diǎn)微量表淺注射可改善皮膚細(xì)紋和質(zhì)地，所以填充在皮下層的脂肪顆粒內(nèi)可適當(dāng)加入肉毒素以同時(shí)更好的改善皮膚。

3.3降低脂肪栓塞概率的注意事項(xiàng)注射時(shí)注意忌暴力進(jìn)針，注射前標(biāo)記注射范圍，必要情況下可選用面部注水針行水分離；在進(jìn)針時(shí)如患者疼痛明顯且進(jìn)針阻力較大時(shí)需重新選擇注射層次；顳部、眉間、鼻唇溝、鼻背、眶周是脂肪填充發(fā)生栓塞的高危區(qū)域，熟記解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)血管走行方向盡量避開(kāi)主干血管，也可用超聲多普勒探測(cè)儀標(biāo)記出填充區(qū)域主干血管，防止血管變異，緩慢退針注射，避免脂肪顆粒進(jìn)入血管形成脂肪栓塞[10]；在懷疑有填充區(qū)域出血血腫時(shí)應(yīng)停止注射，壓迫止血，遵循犧牲部分療效原則。

總之，脂肪移植對(duì)面部輪廓改善效果確切，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合適患者，術(shù)中仔細(xì)輕柔操作，盡量降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，減少糾紛。