韓丹丹，李明，葛昕，李程，吳坤，錢立庭

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)、安徽省立醫(yī)院西區(qū)檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230031)

目前世界范圍內(nèi)肺癌占所有癌癥死亡的30%，是對(duì)人類危害最大的惡性腫瘤，其中小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)惡性程度高，占肺癌的10%～15%，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1-2]。SCLC確診時(shí)多為廣泛期，對(duì)放化療敏感，近期客觀緩解率高，但絕大多數(shù)患者治療后短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3-4]。早診斷早治療對(duì)患者預(yù)后具有很大意義[5]。SCLC的特點(diǎn)是神經(jīng)內(nèi)分泌組織分化和各種激素和神經(jīng)肽的產(chǎn)生[6]。胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP) 是一種可在血液循環(huán)中檢測(cè)到的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的特定產(chǎn)物，目前被認(rèn)為是SCLC最有效的循環(huán)診斷標(biāo)志物[7-8]。本研究通過對(duì)SCLC患者血清中ProGRP水平的連續(xù)監(jiān)測(cè)，及對(duì)其與傳統(tǒng)肺部腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)烯醇化酶(neuronal specific enolase，NSE)和癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)的比較，評(píng)估其對(duì)SCLC診斷和監(jiān)測(cè)化療效果的能力，為ProGRP作為SCLC診斷和療效判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年12月至2017年7月在安徽省立醫(yī)院西區(qū)診治的134例SCLC患者臨床資料，另外收集NSCLC和肺良性疾病(BLD)患者各100例。共入選患者334例，其中SCLC患者134例中，男117例(87.3%)，女17例(12.7%)，年齡中位值64歲(44～87歲)，吸煙者74例，局限期6例、廣泛期128例；NSCLC患者100例，其中鱗癌48例，腺癌49例，大細(xì)胞癌2例，梭型細(xì)胞肉瘤1例；良性肺疾病組100例，其中肺部感染49例、肺結(jié)核26例、肺間質(zhì)病變1例，慢性阻塞性肺疾病11例，支氣管擴(kuò)張12例、肺膿腫1例。

本研究入選的患者無并發(fā)其他原發(fā)性惡性腫瘤，肝腎功能正常[總膽紅素(TBil)<1.5倍正常上限，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和(或)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)<3倍正常上限；血肌酐<1.5倍正常上限]，入選時(shí)未接受相關(guān)腫瘤的化療、靶向治療或肺部腫瘤切除手術(shù)。所有肺癌患者均通過病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。SCLC患者的分期采用美國(guó)退伍軍人管理局和國(guó)際肺癌組織制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，NSCLC患者的分類和分期采用美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分期(2010年)。本研究獲安徽省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2標(biāo)本收集與檢測(cè)(1)標(biāo)本收集：首次確診并入組患者首次化療前采集清晨空腹靜脈血樣本，SCLC患者每次化療周期末采集清晨空腹靜脈血樣本。血液樣本采集后2 h內(nèi)1 350g離心12 min分離得無溶血、脂血血清用于檢測(cè)，不能即時(shí)檢測(cè)血清樣本置于-80 ℃保存，用于后續(xù)檢測(cè)。(2)標(biāo)本檢測(cè)：化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Cobas 601(德國(guó)羅氏公司)；ProGRP試劑盒(德國(guó)羅氏)；NSE試劑盒(德國(guó)羅氏)；CEA試劑盒(德國(guó)羅氏)等。按照儀器和試劑盒檢測(cè)說明書，在我科實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完成。

1.3治療方案和療效評(píng)價(jià)(1)治療方案：化療計(jì)劃包括鉑類(順鉑、洛泊)與依托泊苷的聯(lián)合治療。對(duì)局限期(LD)患者的治療包括聯(lián)合胸外放射治療。(2)療效評(píng)價(jià)：對(duì)治療的效果通過影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，用實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)來解釋腫瘤大小的測(cè)量，以確定對(duì)治療有完全、部分或無反應(yīng)判斷。在化療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估。根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)，患者分為兩類：治療有效[完全緩解(complete response，CR)或部分緩解(partial response，PR)]和治療無效[疾病穩(wěn)定 (stable disease，SD)或進(jìn)展(progressive disease，PD)]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料(偏態(tài)分布)采用M(P25，P75)描述。用受試者特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)診斷靈敏性和特異性。Cut-off值被定義為Youden(Youden=敏感性+特異性-1)最大時(shí)的檢測(cè)值。對(duì)于分組計(jì)量變量比較采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組間兩兩比較P<0.0167被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1化療前三組Progrp、NSE和CEA的水平比較

血清ProGRP水平在SCLC組均明顯高于NSCLC和BLD組(χ2=154.791，P<0.001)，NSE水平在SCLC組均明顯高于NSCLC和BLD組(χ2=96.18，P<0.001)；NSCLC和BLD組間血清ProGRP和NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清CEA水平在SCLC和NSCLC組均高于BLD組(χ2=46.377，P<0.001)，CEA水平在SCLC和NSCLC組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 化療前三組患者血清ProGRP、NSE、CEA水平/M (P25，P75)

2.2ProGRP與傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物NSE、CEA對(duì)SCLC的鑒別診斷價(jià)值的比較以BLD作為對(duì)照進(jìn)行ROC分析，ProGRP、NSE及CEA對(duì)SCLC的診斷AUCROC分別為0.907、0.847及0.711，ROC 95% CI分別為(0.869,0.945)、(0.797,0.898)及(0.647,0.776)，ProGRP和NSE診斷價(jià)值優(yōu)于CEA，ProGRP和NSE診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 ProGRP、NSE和 CEA對(duì)SCLC的診斷效率/%(例/例)

ProGRP對(duì)SCLC的診斷Cut-off值取185.25時(shí)Youden 指數(shù)最大，此時(shí)診斷的敏感性和特異性分別為74.4%和100%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和74.6%。NSE的診斷Cut-off值為22.52時(shí)診斷的敏感性和特異性分別為66.4%和97%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.74%和68.3%。CEA的診斷Cut-off值取3.81時(shí)診斷的敏感性和特異性分別為50.7%和83%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%和55.7%。見圖1、表2。

圖1 血清ProGRP、NSE、CEA診斷SCLC的

2.3SCLC患者化療前血清ProGRP的水平與臨床特征的關(guān)系在134例確診SCLC患者中，ProGRP的水平與患者性別、年齡、是否吸煙、KPS評(píng)分和疾病分期均無相關(guān)性。見表3。

2.4血清ProGRP水平對(duì)SCLC化療效果的監(jiān)測(cè)意義134例患者中有108例患者接受完整化療，周期≥2?；熃Y(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估，分別有7例和62例患者獲得了CR和PR，16例患者SD，其余23例患者在治療期間PD。結(jié)果顯示：化療前患者血清ProGRP水平與治療反應(yīng)無相關(guān)性，治療有效(CR+PR)和無效組(SD+PD)血清ProGRP水平中位數(shù)分別為1 556 ng·L-1和1 025 ng·L-1(P>0.05)， ProGRP>185.25 ng·L-1患者陽性率分別為72.46%和74.36%(P>0.05)。在化療2周期后，有效組患者血清ProGRP水平顯著下降 (1 556 比 142.1 ng·L-1，P<0.05)，無效組患者下降幅度小于有效組患者(1 025 比 349 ng·L-1，P<0.05)，有效組患者ProGRP>185.25 ng·L-1陽性率為44.93%低于無效組61.54%(P<0.05)；化療4周期后，有效組患者血清ProGRP水平呈進(jìn)行性不顯著下降 (142.1 比 100.8 ng·L-1，P>0.05)，而治療無效組呈增加趨勢(shì)(349.5 比 672 ng·L-1，P<0.05)，此時(shí)無效組ProGRP>185.25 ng·L-1患者陽性率65.63%顯著高于有效組39.68%(P<0.05)；末次化療后，治療無效組患者血清ProGRP水平顯著高于有效組患者(121.8 比 789.7 ng·L-1，P<0.05)，ProGRP水平高于cut-off值患者的比例分別為36.23%和74.36%，無效組顯著高于有效組患者，見圖2。

表3 SCLC患者不同臨床特征化療前血清ProGRP水平比較

注： KPS:卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Karnofsky)

圖2 SCLC患者血清ProGRP水平變化與療效的相關(guān)分析

3 討論

SCLC起源于支氣管黏膜或腺上皮內(nèi)的Kulchitsky細(xì)胞或可向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的干細(xì)胞，SCLC患者的腫瘤細(xì)胞能合成并釋放ProGRP，繼而轉(zhuǎn)化為GRP參與腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[9-10]。在過去的10年中ProGRP已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)室走到臨床應(yīng)用，成為SCLC診斷的重要腫瘤標(biāo)志物。本研究通過對(duì)目前常用的3種SCLC腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CEA在肺癌組水平高于BLD，而對(duì)SCLC無鑒別意義，其對(duì)肺部腫瘤在篩查上診斷意義強(qiáng)。而NSE和ProGRP在SCLC組顯著高于NSCLC組，而在NSCLC和BLD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其對(duì)SCLC具有鑒別診斷意義，但是對(duì)于NSCLC的鑒別診斷不強(qiáng)。此外本研究顯示ProGRP對(duì)SCLC診斷敏感性74.4%，特異性100%，對(duì)SCLC的診斷有較高的特異性，且不受性別、年齡、吸煙及身體基本狀態(tài)影響。

SCLC對(duì)一線化療藥敏感，但多數(shù)患者在一線治療后再一年內(nèi)即出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[11-12]，SCLC的目前以放化療為主要手段，靶向治療正在探索當(dāng)中[13-14]。而療效的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)對(duì)于精準(zhǔn)治療和治療方法的改進(jìn)具有很大的指導(dǎo)意義。本研究得到結(jié)果顯示SCLC患者治療過程中ProGRP水平與治療療效呈負(fù)相關(guān)。我們使用ROC曲線來探索血清ProGRP水平對(duì)化療有無效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，獲得其對(duì)療效評(píng)估的最佳靈敏度/特異性下的Cut-off值。ProGRP>185.25定義為水平升高，檢測(cè)結(jié)果陽性。對(duì)于化療有效和無效患者組，在化療前，患者血清ProGRP水平分別為1 556 ng·L-1和1 025 ng·L-1，陽性率分別為72.46%和74.36%，末次化療后分別為36.23%和74.36%?？梢钥闯鲈谟携熜Щ颊呓MProGRP水平顯著下降，而無效組沒有變化。在化療過程中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有效組患者和無效組患者ProGRP水平呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。治療有效組患者血清ProGRP水平及陽性率顯著持續(xù)性下降，而治療無效組患者血清ProGRP水平及陽性率在化療2周期出現(xiàn)一過性下降,兩周期后SCLC患者ProGRP水平反彈上升，這與SCLC首次放化療敏感有關(guān)，但是易發(fā)生耐藥，耐藥后一線藥物治療效果差的臨床特點(diǎn)一致。這些研究結(jié)果表明ProGRP水平變化與療效一致，可以用于臨床療效評(píng)估。

總而言之，ProGRP對(duì)于肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個(gè)高度特異性腫瘤標(biāo)志物，特別在SCLC的診斷、療效檢測(cè)和預(yù)測(cè)具有很大的臨床意義，為SCLC患者的診治提高臨床參考。