董夢婷，周翠萍，李廣梅

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理工作時被病原微生物污染了皮膚或黏膜，或被污染的針頭等銳器刺破皮膚而導致感染的可能性[1]。據(jù)文獻報道[2]，手術室是醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生的最主要的工作場所之一，因為在手術室工作的醫(yī)務人員會更多地接觸患者的血液、體液，更多地使用手術刀、縫合針等各種銳器，所以手術室醫(yī)務人員的職業(yè)防護更加重要。為了減少與控制手術室醫(yī)務人員的職業(yè)暴露，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全，對2017年2月1日—2018年1月31日期間在我院手術室工作的醫(yī)務人員進行職業(yè)暴露相關知識強化培訓及防護措施干預，并與2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，強化培訓后，醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護知識水平提高，職業(yè)暴露發(fā)生率下降，發(fā)生職業(yè)暴露后上報及處理效果均滿意。

1 干預設計

（1）先使用自制調查工具“手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露相關知識調查表”對手術室工作人員進行職業(yè)暴露相關知識測試，內容包括職業(yè)暴露的定義、要因、防護、發(fā)生后的上報和處理、追蹤隨訪等項目，制訂本課題的知識強化培訓計劃。（2）查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)，對發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因、類別、例數(shù)進行分析，制訂操作行為干預措施，以提高手衛(wèi)生和標準預防知識水平為目標，健全職業(yè)暴露防護應急預案，明確規(guī)定職業(yè)暴露后的處理流程和人性化的隨診服務。（3）完善手術室工作管理制度，把職業(yè)暴露知識作為上崗培訓和在職教育的重要內容，做好規(guī)范操作示范，監(jiān)督醫(yī)護人員的不良行為。（4）統(tǒng)計培訓前后手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露相關知識知曉率以及培訓后職業(yè)暴露發(fā)生率、發(fā)生職業(yè)暴露后上報率、規(guī)范處理和用藥跟蹤隨訪的例數(shù)，調查所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 對象與方法

2.1 干預對象

選擇2017年2月1日—2018年1月31日期間在我院手術室工作的醫(yī)務人員58名作為干預組，其中護理人員10人，手術醫(yī)師38人，麻醉醫(yī)師10人。將2016年2月1日—2017年1月31日未進行知識強化培訓和行為干預的同科室58名工作人員作為對照組。兩組人員基本固定，其工作崗位、職稱、學歷、性別、年齡、既往身體健康指標等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預措施

2.2.1 根據(jù)職業(yè)暴露相關知識調查現(xiàn)狀，確立知識強化培訓重點 培訓前采用筆試和操作相結合的形式對醫(yī)務人員進行考核，包括職業(yè)暴露的主要原因、職業(yè)暴露的防護措施、職業(yè)暴露發(fā)生后傷口緊急處理以及上報處理程序。根據(jù)結果，以“缺什么補什么”的原則，實施針對性、實用性培訓，重點放在職業(yè)暴露后的應急處理。若不慎發(fā)生針（刀）刺傷，必須按標準化處理，參照2004年衛(wèi)生部《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》迅速處理傷口，立即從傷口周邊以離心方向擠出傷口部位的血液，用洗手液和流動水沖洗傷口10分鐘以上，再用75%酒精和0.5%碘伏消毒，并包扎傷口，同時將患者及操作者的血液做血情免疫學檢測，評估針（刀）刺傷的損害程度和職業(yè)暴露級別，以確定預防性用藥的方案，并進行上報、登記、血清學追蹤隨訪，將傷害降至最低。

2.2.2 查詢以往職業(yè)暴露檢測報告，制訂操作行為干預措施手術室職業(yè)暴露按原因分類為：血源污染（銳器損傷、自身傷口接觸患者血液和體液等）、化學因素（消毒液）、空氣污染（麻醉廢氣和電刀煙霧）、物理因素（燙傷和射線損傷等）。查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事件的比例以血源污染為首位。了解以往事件發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)個人防護意識淡薄，存在與銳器傷有關的不規(guī)范操作，如手術護士用手直接接觸使用過的注射針頭和手術刀片、手持銳利物指向他人、手術完畢用物收集不正確、清潔時用手處置醫(yī)療廢物、使用后的一次性針頭重新套上針帽等。定期進行督導，強化手術室醫(yī)務人員對醫(yī)療銳器傷的認識及重視程度，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處理銳器的醫(yī)務人員及時批評指正，對高發(fā)人群進行相關的教育及管理，禁止將用過的針頭放入垃圾桶內，以免刺傷其他人員，預防或減少針（刀）刺傷的發(fā)生。

2.2.3 推行標準性預防制度，優(yōu)化手術室醫(yī)務人員的工作環(huán)境職業(yè)暴露的發(fā)生多見于醫(yī)務人員職業(yè)防護相關知識缺乏，通過培訓以提高醫(yī)務人員的防范意識和促使手術室醫(yī)務人員掌握防護技術。標準預防是指對所有患者的血液、體液及被血液體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員在接觸這些物質時必須采取防護措施，醫(yī)務人員一旦發(fā)生職業(yè)暴露，要及時正確處理及上報。優(yōu)化手術室的工作環(huán)境，采用空氣凈化系統(tǒng)，保持室內空氣清新，盛裝戊二醛消毒液的容器應放于抽風口，手術標本固定所用的甲醛不可過滿溢出，使用地下管道排放麻醉廢氣，合理調節(jié)電刀頻率，減少電刀煙霧散發(fā)，腹腔鏡手術儀器管道連接緊密、無漏氣，定期檢查排污系統(tǒng)，定期檢測手術間內空氣質量。

2.2.4 認真對職業(yè)暴露發(fā)生后的處理進行培訓，明確規(guī)定職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程 手術室醫(yī)務人員在手術、護理活動中，必須實施標準預防術，包括手衛(wèi)生、洗手、正確使用手套和戴口罩、穿手術衣、戴護目鏡和防護面罩等。通過考核方式教育醫(yī)務人員，并要求人人過關。另外，為傳染病患者手術時，提供必要防護品如防護眼鏡、鞋套、防護圍裙等，防止血液、體液濺到眼內、皮膚或工作服上，如果不小心被刺傷或傷及他人，采用“一擠、二洗、三消毒”的原則緊急處理傷口，并立即上報醫(yī)院感染控制科，做后續(xù)處理和跟蹤治療。特別是艾滋病患者越來越多，某些醫(yī)務人員對艾滋病“窗口期”認識不足，誤認為檢測HIV為陰性就不會感染，抱著僥幸心理而放松了警惕，不按規(guī)范檢測與治療。一旦接觸艾滋病患者的血液、體液后，應及時有效地進行預防性干預，盡快開始預防用藥，最好在1小時內開始服藥，最遲不得超過24小時，并在保健預防科人員的正確指導下進行血清學跟蹤，可避免引起HIV等血源性疾病。

2.2.5 提高職業(yè)安全意識，把職業(yè)安全教育作為上崗培訓和在職教育的重要內容 在日趨嚴峻的職業(yè)暴露形勢下，全體醫(yī)務人員必須高度重視，在醫(yī)院內建立職業(yè)暴露防護干預體系，把職業(yè)安全教育作為上崗培訓和在職教育的重要內容，嚴格按手術室操作流程規(guī)范進行，避免不恰當?shù)奈ｋU動作，以免不當操作造成了職業(yè)暴露。據(jù)美國疾病控制與預防中心的評定表明，62%～88%的銳器傷可以通過規(guī)范各項操作、降低診療操作風險來預防[3]。把標準預防術作為新入手術室醫(yī)務人員的考核內容，每周抽取半小時組織科內人員學習，使人人知曉并嚴格遵循，每月抽查理論一次，強化教育，共同提高防范意識，預防和減少醫(yī)務人員因不良習慣而意外受傷，降低風險。

3 結果

3.1 培訓前后手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露相關知識知曉率的變化

培訓后手術室醫(yī)務人員對職業(yè)暴露相關知識知曉率明顯高于培訓前（P＜0.01），見表 1。

3.2 培訓前后職業(yè)暴露發(fā)生類別及例數(shù)的變化

統(tǒng)計手術室內醫(yī)務人員被銳器刺傷和皮膚黏膜暴露的人（次）數(shù)，培訓前、后職業(yè)暴露發(fā)生人次分別是36人次、8人次。培訓后手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率較培訓前明顯下降（P＜0.01），見表 2。

表1 培訓前后手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露相關知識知曉率比較（%）

表2 培訓前后職業(yè)暴露發(fā)生類別及例數(shù)比較[n（%）]

3.3 培訓前后發(fā)生職業(yè)暴露后處理的效果對比

統(tǒng)計發(fā)生職業(yè)暴露后按《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》進行傷口規(guī)范處理、上報和血清學追蹤隨訪的人數(shù)比例，結果發(fā)現(xiàn)，培訓后發(fā)生職業(yè)暴露后的傷口規(guī)范處理率、上報率及血清學追蹤隨訪率明顯高于培訓前（P＜0.01），見表3。

表3 培訓前后發(fā)生職業(yè)暴露后的傷口規(guī)范處理率、上報率及血清學追蹤隨訪率比較[n（%）]

4 討論

4.1 培訓后手術室醫(yī)務人員對職業(yè)暴露相關知識的知曉率明顯提高，自我防護的自覺性也得到提高

護士和醫(yī)生是職業(yè)暴露的高危人群，手術室是醫(yī)務人員對患者進行救治的一個特殊場所，有報道證實[4]，手術室護士職業(yè)暴露的發(fā)生率較高，但大部分醫(yī)生、護士缺乏自我防護意識，未采取防護措施。因此，有必要開展職業(yè)暴露相關知識的培訓，以保障醫(yī)院醫(yī)務人員的職業(yè)健康。如表1所示，培訓后醫(yī)務人員職業(yè)暴露相關知識知曉率明顯提高（P＜0.01）。醫(yī)務人員掌握全面的預防知識、提高自我防護意識特別重要。

4.2 培訓后手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露防范意識增強，職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降

如表2所示，查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露按原因分類為：血源污染28人次（48.28%），化學因素5人次（8.62%），空氣污染2人次（3.45%），物理因素1人次（1.72%），其中主要是血源污染。手術工作中，常因術中器械傳遞方式不規(guī)范、術者身體的易污染部位未做遮擋及術畢物品清理不慎被針頭、刀片、玻璃等銳器刺傷，究其原因，除了工作忙、不小心、操作不規(guī)范外，還與不使用防護設備或防護設備質量差、數(shù)量不夠有關，發(fā)生職業(yè)暴露的重要原因是血源污染。此外，戊二醛消毒液裝滿外溢和甲醛不加蓋揮發(fā)、室內空氣排污系統(tǒng)不完善造成麻醉廢氣污染等化學因素、空氣污染、物理因素也會導致職業(yè)暴露。因此，醫(yī)院管理者要創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境，盡可能完善醫(yī)療設備和防護設施；醫(yī)務人員通過培訓和教育后，個人安全意識增強，使用安全裝置的依從性提高，盡可能使用安全性好的醫(yī)療器具。

4.3 對醫(yī)務人員進行規(guī)范化培訓后，他們會及時有效地進行預防性干預

從表3可以看出，培訓后，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，傷口規(guī)范處理及上報人員明顯增多（P＜0.01），血清學追蹤隨訪率明顯上升（P＜0.01）。首先，遵從保健預防科人員對職業(yè)暴露人員的指導，對傷口進行規(guī)范處理，盡早開始預防用藥及進行血清學跟蹤隨訪。及時有效地進行預防性干預，可避免由于職業(yè)暴露引起的血源性疾病。其次，完善手術室空氣管理制度，優(yōu)化工作環(huán)境，減少了化學有毒物質和麻醉廢氣的污染。再次，工作人員資源要足夠，合理排班，要有充分的時間休息，減少工作壓力，避免因工作繁忙而致傷。

4.4 把職業(yè)安全教育作為上崗培訓和在職教育的重要內容

對手術室醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行規(guī)范化培訓后，提高了標準預防知識，建立了職業(yè)暴露防護應急預案，明確規(guī)定了職業(yè)暴露后的處理流程和按標準上報流程，以便得到及時、規(guī)范的處理。特別是院校實習生，必須補上這一課，上崗前進行職業(yè)暴露宣傳教育培訓，注意個人防護，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，除了進行消毒、包扎處理外，還應及時采血進行相關病毒血清學檢查，立即按標準流程上報。

5 結語

在日趨嚴峻的職業(yè)暴露形勢下，提高醫(yī)務人員防護意識，不僅要幫助他們掌握職業(yè)防護的相關技能，提高自身防護意識，也要幫助他們及時發(fā)現(xiàn)自身操作的薄弱點及陋習，使其樹立良好的防護意識，強化防護能力，從根本上改變職業(yè)防護的不良現(xiàn)狀，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。同時，發(fā)生職業(yè)暴露后正確處理、及早預防用藥，對加強職業(yè)的安全性具有重要意義。