北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100037

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，兒童保健越來(lái)越受到重視。2013年《0～36個(gè)月兒童中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》首次納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[1]，2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[2]，意味著在兒童中醫(yī)預(yù)防保健方面提出了更高的要求。但目前兒童中醫(yī)保健尤其是兒童穴位保健方面的研究在國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚不多，雖然《0～36個(gè)月兒童中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》已經(jīng)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，但缺乏療效評(píng)價(jià)和管理模式的評(píng)價(jià)，并未建立有效的兒童中醫(yī)保健體系。本研究對(duì)北京市西城區(qū)展覽路轄區(qū)內(nèi)300名12～36個(gè)月健康兒童進(jìn)行了為期1年的穴位按摩保健，選取了定位簡(jiǎn)單、操作方便的穴位（摩腹、足三里、捏脊和脾土穴）來(lái)指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)兒童進(jìn)行中醫(yī)保健，從而評(píng)價(jià)穴位按摩對(duì)兒童保健的效果，并最終形成一套兒童中醫(yī)保健方案，同時(shí)也能為今后0～36個(gè)月兒童中醫(yī)健康管理的推廣及修訂提供可能的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 樣本量 選取300例2017年1月-2017年6月期間，在北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科已建冊(cè)的12～36個(gè)月健康兒童300例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①12～36個(gè)月健康兒童（性別不限）；②近1年內(nèi)未服用輪狀病毒疫苗；③身高（身長(zhǎng)）/年齡在大于或等于M-2SD并小于M+2SD；④體重/年齡在大于或等于M-2SD并小于M+2SD；⑤家長(zhǎng)自愿參加并能配合者。（身長(zhǎng)精確到0.1cm，體重精確到0.1kg。身高、體重參照2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，以中位數(shù)M為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差SD來(lái)評(píng)價(jià)體格生長(zhǎng)，采用五等級(jí)劃分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，壓線往上靠。）[3]

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（有以下情況之一者不納入本研究）①患有先天性疾病的兒童；②患有嚴(yán)重軀體疾病的不健康兒童。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入選兒童從未進(jìn)行過(guò)穴位推拿者；②無(wú)任何研究記錄或資料不全無(wú)法判斷療效者。

1.1.5 試驗(yàn)脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①入選兒童出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病，必須進(jìn)行藥物或其他治療者；②入選者依從性差，無(wú)法堅(jiān)持者；③入選者自行退出者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法和研究方法 本研究采用整群隨機(jī)抽樣的方法，采用前瞻性隊(duì)列研究，選取2017年1月-2017年6月期間，在北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科已建冊(cè)的12-36個(gè)月兒童作為隨機(jī)抽樣對(duì)象，隨機(jī)抽取300例兒童作為管理對(duì)象。根據(jù)兒童身高（身長(zhǎng)）/年齡及體重/年齡等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的中上、中和中下以及參考家長(zhǎng)意愿，分為試驗(yàn)組（穴位按摩組）和對(duì)照組（空白對(duì)照組），試驗(yàn)組和對(duì)照組比例盡量控制在1:1。

1.2.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，在管理前后由調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面或電話調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：身高（身長(zhǎng)）、體重，摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位的知曉率和使用率，以及厭食、泄瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生情況。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)入選的試驗(yàn)組兒童進(jìn)行為期1年的管理。管理內(nèi)容包括：①首診：向試驗(yàn)組兒童家長(zhǎng)傳授摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位的位置、按摩方法、功用，建議家長(zhǎng)每周至少3次給兒童進(jìn)行摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩，時(shí)間段不限；根據(jù)不同月齡兒童的特點(diǎn)，向家長(zhǎng)提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)；填寫(xiě)兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表，兒童常用穴位知信行表。②隨訪：試驗(yàn)組每個(gè)月隨訪一次，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的兒童飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)，家長(zhǎng)在第4、8、12個(gè)月隨訪時(shí)填寫(xiě)兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表，第12個(gè)月的隨訪還需填寫(xiě)兒童常用穴位知信行表。③健康教育：試驗(yàn)組兒童家長(zhǎng)在管理期間至少參加一次健康教育講座，內(nèi)容涵蓋兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)、兒童穴位按摩的方法；向試驗(yàn)組兒童家長(zhǎng)發(fā)放相關(guān)的折頁(yè)、手冊(cè)、光盤(pán)等宣傳材料。

對(duì)照組兒童家長(zhǎng)不進(jìn)行任何干預(yù)，電話隨訪1年，每4個(gè)月電話隨訪1次，家長(zhǎng)首診及第4、8、12個(gè)月隨訪時(shí)填寫(xiě)兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組兒童身高、體重、身高/體重、BMI等相關(guān)指標(biāo)的變化情況：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，2歲及以下兒童測(cè)量身長(zhǎng)，2歲以上兒童測(cè)量身高，身高（身長(zhǎng)精確到0.1cm，體重精確到0.1kg）。比較兩組兒童在厭食、腹瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生率。比較試驗(yàn)組家長(zhǎng)干預(yù)前后對(duì)摩腹、揉按足三里、捏脊、脾土穴等穴位的知曉率和使用率的變化。（身高、體重、身高/體重、BMI等相關(guān)指標(biāo)均參照2006年WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，以中位數(shù)M為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差SD來(lái)評(píng)價(jià)體格生長(zhǎng)，采用五等級(jí)劃分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，壓線往上靠。）[3]

1.2.5 質(zhì)量控制 ①研究人員必須經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，如穴位按摩的培訓(xùn)、量表填寫(xiě)的培訓(xùn)等。②調(diào)查者應(yīng)根據(jù)調(diào)查對(duì)象的真實(shí)情況如實(shí)填寫(xiě)調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容，以確保調(diào)查表內(nèi)容真實(shí)、可靠。③針對(duì)可能發(fā)生的脫落，積極采取措施，脫落率控制在10%以內(nèi)。④為加強(qiáng)家長(zhǎng)的依從性，給試驗(yàn)組家長(zhǎng)制定家長(zhǎng)手冊(cè)，通過(guò)微信建立家長(zhǎng)群，以提醒其隨訪時(shí)間和咨詢?cè)诎茨Ρ＝≈杏龅降膯?wèn)題。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。相關(guān)資料做描述性分析和χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入300例兒童，其中試驗(yàn)組158例（男96例，女62例），對(duì)照組142例（男76例，女66例）。其中試驗(yàn)組失訪11人，對(duì)照組失訪4人，試驗(yàn)組最終完成147例（男91例，女56例）隨訪，對(duì)照組完成138例（男75例，女63例）隨訪。試驗(yàn)組和對(duì)照組試驗(yàn)前在性別構(gòu)成、身高(身長(zhǎng))/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比、體重/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比、身高（身長(zhǎng)）/體重評(píng)價(jià)構(gòu)成比、BMI/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比以及厭食、腹瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生情況上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童在身高/年齡、體重/年齡、身高/體重、BMI/年齡等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組的身高（身長(zhǎng)）/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗(yàn)組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對(duì)照組，下等（生長(zhǎng)遲緩）的構(gòu)成比小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

試驗(yàn)組和對(duì)照組的體重/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比，在隨訪1、隨訪2和隨訪3比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對(duì)照組，下等（低體重）的構(gòu)成比小于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

試驗(yàn)組和對(duì)照組的身高（身長(zhǎng)）/體重評(píng)價(jià)構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗(yàn)組的中等構(gòu)成比大于對(duì)照組，中上及上等（超重及肥胖）的構(gòu)成比小于對(duì)照組，下等（消瘦）的構(gòu)成比小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童在身高/年齡、體重/年齡、身高/體重、BMI/年齡等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的比較n（%）

試驗(yàn)組和對(duì)照組的BMI/年齡評(píng)價(jià)構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗(yàn)組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童在厭食、便秘、腹瀉、嘔吐等中醫(yī)病癥情況的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組的厭食情況比較，在隨訪1、隨訪2和隨訪3中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的厭食發(fā)生率及輕重程度均低于對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組的便秘情況比較，在隨訪1、隨訪2和隨訪3中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的便秘發(fā)生率及輕重程度均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童在厭食、便秘等中醫(yī)病癥情況的比較n（%）

試驗(yàn)組和對(duì)照組的腹瀉情況比較，在隨訪1和隨訪2中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗(yàn)組的腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組的嘔吐情況比較，在隨訪2中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1和隨訪3試驗(yàn)組的嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童在腹瀉、嘔吐等中醫(yī)病癥情況的比較n（%）

2.4 試驗(yàn)組保健穴位的知曉率和使用率變化情況試驗(yàn)組兒童家長(zhǎng)在管理前對(duì)摩腹、足三里、捏脊和脾土的知曉率（包括定位、功用、按摩方法）（見(jiàn)表4）和使用頻率（見(jiàn)表5）總體較低。管理后試驗(yàn)組兒童家長(zhǎng)對(duì)摩腹、足三里、捏脊和脾土的知曉率（包括定位、功用、按摩方法）（見(jiàn)表4）和使用頻率（見(jiàn)表5）均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 管理前后四個(gè)穴位的知曉率比較n（%）

表5 管理前后四個(gè)穴位的使用頻率比較n（%）

3 討論

兒童健康狀況是反映一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)，也影響到國(guó)家的整體人口素質(zhì)。我國(guó)近20年來(lái)致力提高兒童的健康狀況，已經(jīng)取得較顯著的成效。其中兒童生長(zhǎng)發(fā)育水平不斷提高，城鄉(xiāng)兒童身高（長(zhǎng)）差距逐漸縮小，營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)下降，但中西部地區(qū)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平明顯落后東部地區(qū)，農(nóng)村兒童生長(zhǎng)發(fā)育水平仍落后于城市兒童，超重和肥胖迅猛增長(zhǎng)，口腔齲齒患病率也呈逐年升高趨勢(shì)。此外，兒童家長(zhǎng)的健康知識(shí)普及水平有了提高，但兒童家長(zhǎng)的兒童保健知識(shí)總知曉率仍較低，并且兒童保健質(zhì)量在全國(guó)范圍內(nèi)也分布不均，西部、偏遠(yuǎn)地區(qū)的健康知識(shí)知曉情況以及兒童保健質(zhì)量均較差[4-13]。目前中醫(yī)兒童保健在國(guó)內(nèi)外研究尚不多，馮益[14]對(duì)6個(gè)月齡、12個(gè)月齡、24個(gè)月齡的兒童進(jìn)行中醫(yī)健康管理，得出中醫(yī)藥健康管理服務(wù)能提高兒童生長(zhǎng)發(fā)育水平，有效降低兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的發(fā)病率。王彩燕[15]等人將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)運(yùn)用在兒童保健工作中，得出中醫(yī)藥健康管理服務(wù)能促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育，降低體弱兒及常見(jiàn)病的發(fā)生。郭蘭中[16]等對(duì)托幼機(jī)構(gòu)的兒童進(jìn)行兒童穴位保健操的防病效果研究，得出兒童穴位保健操對(duì)降低兒童班級(jí)月患病率、增強(qiáng)兒童抵抗力、預(yù)防疾病有一定的效果。肖怡[17]等人對(duì)社區(qū)0～36個(gè)月兒童中醫(yī)健康管理做了效果評(píng)價(jià)，得出家長(zhǎng)對(duì)0～36個(gè)月兒童中醫(yī)健康管理服務(wù)的知曉率以及兒童中醫(yī)預(yù)防保健知識(shí)的知曉率和使用率均有較大提高。

本研究經(jīng)過(guò)1年的觀察發(fā)現(xiàn)，摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩保健有助于提高兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平，降低生長(zhǎng)遲緩、低體重、超重及肥胖、消瘦等的發(fā)生率，降低厭食、腹瀉、便秘、嘔吐的中醫(yī)病癥的發(fā)病率。脾為后天之本，主運(yùn)化，兒童常見(jiàn)“肺脾腎常不足，心肝常有余”，本研究選取了脾土、摩腹、捏脊、足三里等具有健脾益氣消食的穴位對(duì)兒童進(jìn)行穴位按摩保健，定位方便，操作簡(jiǎn)單，容易被兒童家長(zhǎng)接受，堅(jiān)持按摩以上穴位可以改善兒童脾胃功能，從而達(dá)到健脾益氣、提高免疫力以及促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的目的。同時(shí)經(jīng)過(guò)1年的管理兒童家長(zhǎng)對(duì)摩腹、足三里、捏脊、脾土等穴位的知曉率和使用率也均得到提高，這也有助于提高家長(zhǎng)的中醫(yī)保健意識(shí)，對(duì)家長(zhǎng)堅(jiān)持進(jìn)行兒童中醫(yī)保健也有督促作用。因此摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴能夠作為12～36個(gè)月兒童的日常穴位按摩保健方案。

2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)了中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年），上面提出要大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)[18]，2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又推出了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的第三版[2]，這都旨在加強(qiáng)中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健體系的作用，更好地發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用。作為剛剛起步的兒童中醫(yī)保健，應(yīng)以此為契機(jī)加強(qiáng)人才梯隊(duì)的培養(yǎng)，加大兒童中醫(yī)保健在家長(zhǎng)中的認(rèn)識(shí)度，此外還應(yīng)建立一套有效的保健技術(shù)、方案以及評(píng)價(jià)體系，使兒童中醫(yī)保健在基層保健和疾病預(yù)防中發(fā)揮更大的作用。