蔣 波 俞鵬翼 沈 江 朱磊君 楊 晨 張 蕾

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院胸外科，常州 213003)

自發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦長(zhǎng)型青少年，多由于肺大皰破裂引起。反復(fù)發(fā)作的氣胸首選手術(shù)治療，胸腔鏡肺大皰切除或縫扎術(shù)已成為常規(guī)手段[1～4]。雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣的全身麻醉是傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法[5,6]，免氣管插管麻醉的胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、肺通氣損傷更小的優(yōu)點(diǎn)[7]，在胸外科的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大[8,9]，但由于麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及與外科醫(yī)生的配合難度較大，爭(zhēng)議頗多。為了探討免氣管插管相對(duì)常規(guī)雙腔插管麻醉胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是否具有相同的安全性和可行性，我們回顧性分析2016年6月～2018年5月完成的胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)100例，其中免氣管插管麻醉和雙腔氣管插管麻醉各50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)手術(shù)指征：①氣胸首次發(fā)作胸管引流持續(xù)漏氣(5天以上)，或同側(cè)發(fā)作2次或以上的復(fù)發(fā)氣胸，或雙側(cè)氣胸；②影像學(xué)檢查提示肺部有明顯的空泡或肺大皰；③行血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、上腹部B超、胸部CT檢查，心肺功能能耐受手術(shù)，BMI<30。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性支氣管炎、阻塞性肺部疾病出現(xiàn)大皰性肺氣腫；②張力性氣胸或大量血?dú)庑?，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，需緊急手術(shù)。

術(shù)前談話讓患者自愿選擇免氣管插管(免管)或常規(guī)雙腔氣管插管方式(雖然免管具有很多優(yōu)勢(shì)，但仍然有中途緊急插管轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)模式的風(fēng)險(xiǎn)，而傳統(tǒng)模式技術(shù)已經(jīng)非常成熟，風(fēng)險(xiǎn)小，有相當(dāng)患者拒絕免管，選擇傳統(tǒng)模式)，2組各50例，一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 手術(shù)方法

免管組以丙泊酚2 mg/kg和舒芬太尼0.15 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者入睡后以丙泊酚5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)微泵注射維持麻醉狀態(tài)，不使用任何肌松藥物，面罩吸氧，若出現(xiàn)舌根后墜則采用喉罩供氧。取平臥位或健側(cè)臥位，手術(shù)切口位于腋中線第4肋間和鎖骨中線第2肋間，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜，切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉組織和胸膜，置入胸腔鏡。打開(kāi)胸腔后術(shù)側(cè)肺萎陷，肺表面噴灑少量2%利多卡因，可減少呼吸動(dòng)度對(duì)手術(shù)操作的影響。側(cè)臥位者若患側(cè)肺牽拉反射明顯，加用直視下迷走神經(jīng)阻滯麻醉(胸腔鏡下找到迷走神經(jīng)，左側(cè)阻滯點(diǎn)位于主肺動(dòng)脈窗，動(dòng)脈導(dǎo)管三角后界，右側(cè)阻滯點(diǎn)位于奇靜脈弓上方2 cm處氣管表面)，同時(shí)加用肋間神經(jīng)阻滯麻醉(胸腔鏡下在第3～7肋間隙近脊柱側(cè)找到肋間血管，在其周圍肌肉組織處注入，一般注射4～5個(gè)肋間，注意避免損傷肋間動(dòng)脈，以減輕切口部位的術(shù)后疼痛)。平臥位者由于暴露困難，一般不做迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯麻醉。待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度恢復(fù)至95%以上時(shí)開(kāi)始探查胸腔，尋找病變部位，行肺大皰切除或縫扎術(shù)，無(wú)需胸膜摩擦，置入胸管引流。手術(shù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)心電、呼吸頻率、血壓和氧飽和度。

插管組采用靜吸復(fù)合麻醉，使用肌松藥物，以丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.15 μg/kg誘導(dǎo)，待患者入睡后用面罩輔助通氣3 min，經(jīng)口插入雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位后行健側(cè)單肺通氣。術(shù)中以丙泊酚5 mg/(kg·h)、右美托咪定1 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)微泵注射維持麻醉狀態(tài)，術(shù)中根據(jù)需要追加順式阿曲庫(kù)銨。常規(guī)腔鏡下進(jìn)行肺大皰切除或縫扎術(shù)[4]，手術(shù)方法同上。由于使用肌松藥，無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，無(wú)需行迷走和肋間神經(jīng)阻滯。

圍手術(shù)期不使用抗生素，若出現(xiàn)肺部感染則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素使用類別和劑量。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽排痰和早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天檢查全胸片了解肺復(fù)張情況，胸管引流量<100 ml/d拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉指標(biāo) 包括2組術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間(包括麻醉師進(jìn)行安慰、藥物器械準(zhǔn)備、誘導(dǎo)和插管的時(shí)間)，術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者完全清醒，肌力恢復(fù)，返回病房的時(shí)間)，復(fù)蘇過(guò)程中有無(wú)嘔吐反應(yīng)或其他麻醉副反應(yīng)，麻醉費(fèi)用(包括麻醉過(guò)程中使用的藥物、器械、操作以及監(jiān)護(hù)儀等費(fèi)用)。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器吸引量及紗布稱重評(píng)估)，術(shù)后總引流量(引流量每日由護(hù)士記錄在護(hù)理單上)，胸管引流時(shí)間(胸管無(wú)氣體引出，引流量<100 ml/24 h，或液柱波動(dòng)消失后拔管)，術(shù)后住院時(shí)間(胸管拔除，肺復(fù)張良好，全身情況良好，可出院)。

1.3.3 疼痛指標(biāo) 術(shù)后24 h和48 h疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無(wú)痛，1～2分為偶有輕度疼痛，3～4分為經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8分為經(jīng)常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難忍。

1.3.4 術(shù)后肺部感染 滿足以下條件3個(gè)或以上為術(shù)后肺部感染：①術(shù)后連續(xù)3天最高體溫超過(guò)38.5 ℃；②術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常以后再度升高，>10×109/L；③影像學(xué)提示肺組織不斷增加的斑片狀陰影或?qū)嵶?；④咳出黃膿痰，或痰培養(yǎng)陽(yáng)性。如果包含④，僅需其他一項(xiàng)即可診斷為肺部感染。

1.3.5 其他并發(fā)癥 術(shù)后有無(wú)心律失?；虺掷m(xù)漏氣(咳嗽時(shí)胸管有氣體溢出≥2 d)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，免管組無(wú)需中轉(zhuǎn)插管麻醉。2組手術(shù)過(guò)程中血壓、心率、血氧飽和度均平穩(wěn)，插管組3例在復(fù)蘇室拔除氣管插管后惡心不適，未嘔吐。免管組術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于插管組，麻醉費(fèi)用也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24和48 h疼痛評(píng)分均無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。2組術(shù)后均無(wú)肺部感染、心律失常和持續(xù)漏氣發(fā)生，均順利出院。隨訪1個(gè)月～2年，中位數(shù)9.5月，無(wú)術(shù)側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=50)

3 討論

免氣管插管的胸腔鏡肺部手術(shù)近年來(lái)是微創(chuàng)胸外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展，但目前并沒(méi)有成為常規(guī)手術(shù)而廣泛開(kāi)展，主要原因是麻醉方式帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高，快速康復(fù)理念覆蓋治療的全過(guò)程，通過(guò)結(jié)合靜脈復(fù)合、神經(jīng)阻滯麻醉和肺表面麻醉，可以免氣管插管完成大多數(shù)胸腔鏡手術(shù)[11,12]。對(duì)于免氣管插管肺葉切除術(shù)和其他更為復(fù)雜的手術(shù)[13,14]，目前其安全性仍有爭(zhēng)議，但簡(jiǎn)單胸部手術(shù)如單純肺大皰切除術(shù)等具有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。我們回顧性分析近2年完成的50例免氣管插管胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，結(jié)果顯示與常規(guī)插管手術(shù)相比具有相同的安全性，并且在快速康復(fù)、經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

胸腔鏡下肺大皰手術(shù)治療自發(fā)性氣胸操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，但常有麻醉插管時(shí)間大于手術(shù)時(shí)間的情況，主要原因是常規(guī)雙腔氣管插管有一定的技術(shù)要求，有時(shí)比較困難。若不進(jìn)行氣管插管、不使用肌松藥、不使用呼吸機(jī)，患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保留自主呼吸，可以最大限度減少麻醉并發(fā)癥，包括氣道損傷、咽喉部不適、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷和消化道不良反應(yīng)。由于無(wú)需插管，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)；沒(méi)有使用肌松劑，可以更快地恢復(fù)咳嗽排痰的能力，減少肺部并發(fā)癥，術(shù)后胃腸道反應(yīng)輕微，迅速恢復(fù)進(jìn)食和自由活動(dòng)，甚至自己走出手術(shù)室。若手術(shù)切口減少至單孔，則優(yōu)勢(shì)更加明顯[16,17]。

免管組由于患者有自主呼吸，打開(kāi)胸腔后術(shù)側(cè)肺萎陷，有利于手術(shù)操作，而且由于手術(shù)時(shí)間短，CO2蓄積輕微，患者可迅速調(diào)整呼吸頻率以改善通氣，無(wú)一例需要改變麻醉方式，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中生命體征均平穩(wěn)，與文獻(xiàn)[18,19]報(bào)道相符。2組術(shù)后疼痛均輕微，且均無(wú)肺部感染、心律失常和持續(xù)漏氣等并發(fā)癥發(fā)生，但由于免氣管插管麻醉無(wú)肌松藥物作用，相對(duì)于常規(guī)麻醉者，術(shù)后早期咳嗽排痰明顯有效，有利于減少肺部感染。由于肺復(fù)張良好，免管組拔胸管時(shí)間更早，住院時(shí)間短。

免氣管插管的胸腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉師和外科醫(yī)生提出了更高的要求，需要在手術(shù)過(guò)程中密切配合，麻醉師要注意將血氧飽和度保持在合理水平，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需要防止高碳酸血癥[18]。若術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，如胸腔嚴(yán)重粘連或難以控制的出血需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、無(wú)法改善的高碳酸血癥或低氧血癥等，可立即行氣管插管，轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)，這需要麻醉師熟練掌握氣管插管技術(shù)，尤其是側(cè)臥位時(shí)行氣管插管。國(guó)內(nèi)已經(jīng)成功開(kāi)展免氣管插管復(fù)雜肺癌根治和隆突成形等手術(shù)，效果良好[7,20]，今后免氣管插管技術(shù)還會(huì)有更大的發(fā)展空間。

總之，免氣管插管的胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有安全便捷的優(yōu)點(diǎn)，可以減少插管副作用，減輕麻醉副反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低麻醉費(fèi)用，符合快速康復(fù)理念。但本研究病例數(shù)較少，手術(shù)的安全性和可行性還需要更多臨床資料來(lái)驗(yàn)證。