任志偉 王 瑩 尹 思 楊益民 張小衛(wèi)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，西安 710061)

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致患者腰腿痛最常見的病因之一。既往對于該病的手術(shù)治療主要是小開窗減壓術(shù)，或是采用后路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)引入國內(nèi)，目前椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)已經(jīng)成為主流[1]，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[2，3]。在具體操作技術(shù)中，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)是椎間孔鏡手術(shù)最常采用的技術(shù)，需要術(shù)者用穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入病變節(jié)段椎間孔內(nèi)，再進(jìn)行后續(xù)的操作步驟，對穿刺要求較楊氏脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(Yeung endoscopic spine system,YESS)要高。術(shù)者在穿刺過程中，需要依賴X線透視明確穿刺針的方向和深度，嚴(yán)重依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和操作手感，不利于初學(xué)者對該技術(shù)的掌握[4]。我院引入椎間孔鏡技術(shù)后，應(yīng)用TESSYS時(shí)采用導(dǎo)棒飄移進(jìn)行椎間孔穿刺，取得很好的效果，并與36例常規(guī)穿刺方法進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲；②有明確的下肢神經(jīng)根性疼痛伴或不伴有腰痛；③CT、MRI檢查顯示L4～5或L5～S1單節(jié)段腰椎間盤突出，且臨床癥狀體征與影像檢查符合；④無椎管狹窄和腰椎滑脫；⑤動(dòng)力位X線片無腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；⑥無嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病，除外凝血功能障礙以及感染等手術(shù)禁忌證。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有手術(shù)均為同一醫(yī)師進(jìn)行操作。采用德國SPINENDOS公司椎間孔鏡系統(tǒng)和美國Ellman公司的雙極射頻電極。

俯臥位，常規(guī)腰腹部墊空，調(diào)整手術(shù)床使腰椎前屈，以擴(kuò)大椎間孔利于穿刺[5]。在正位透視下，克氏針體表標(biāo)記病變椎間隙水平線，側(cè)位透視下，標(biāo)記通過橫突的安全線，另畫出髂棘體表弧線。一般在病變椎間隙中央旁開10～14 cm左右(L4-510～12 cm，L5～S112～14 cm)，頭傾20°～30°進(jìn)行穿刺，注意不要低于安全線和髂棘弧線，具體方式為側(cè)位透視上從上關(guān)節(jié)突尖部至下位椎體的后上角連線為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行頭側(cè)傾斜。常規(guī)消毒鋪巾后，0.1%利多卡因?qū)ζつw、筋膜層、關(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行分層浸潤麻醉，選用18G穿刺針進(jìn)行穿刺。常規(guī)組按照TESSYS技術(shù)將穿刺針經(jīng)安全三角穿刺到椎間孔內(nèi)硬膜外間隙，再進(jìn)行置管操作，具體操作步驟是在X線透視調(diào)整下，使穿刺針進(jìn)入椎間孔內(nèi)硬膜外腔隙，通常在上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側(cè)位透視)，透視確認(rèn)后，再置入導(dǎo)絲，皮膚切口，依次置入擴(kuò)張管和鉛筆頭式導(dǎo)棒，導(dǎo)引工作套管，并根據(jù)需要是否行關(guān)節(jié)突成形術(shù)，最終將工作套管引入指定位置。導(dǎo)棒組先使用穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針觸碰到上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁后，即通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)棒進(jìn)行飄移穿刺，進(jìn)入椎間孔，再進(jìn)行置管操作，具體步驟是當(dāng)正側(cè)位透視顯示穿刺針已經(jīng)到達(dá)上位關(guān)節(jié)突外側(cè)壁，但并未進(jìn)入椎間孔，不需要再次調(diào)整，可拔出針芯，置入導(dǎo)絲，引入直徑3.2 mm空心導(dǎo)棒至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，之后再抬高導(dǎo)棒尾端，使其頭端滑入椎間孔內(nèi)，進(jìn)入后有落空感，之后再正側(cè)位透視確認(rèn)到達(dá)上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(正位透視)，椎體后壁上緣附近(側(cè)位透視)，成功后再依次置入擴(kuò)張管和工作套管至指定位置，見圖1。

圖1 A.穿刺針置入上關(guān)節(jié)突外側(cè)后，引導(dǎo)導(dǎo)針；B.導(dǎo)棒置入到上關(guān)節(jié)突外側(cè)，通過抬高尾端使頭部滑入椎間孔，再壓低尾部使之進(jìn)入

隨后置入內(nèi)鏡，分離顯露組織結(jié)構(gòu)，通過髓核鉗和雙極射頻電極，摘除突出髓核組織，并進(jìn)行纖維環(huán)成形，檢查神經(jīng)根減壓充分，仔細(xì)止血并經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入40 mg甲強(qiáng)龍，隨后撤出內(nèi)鏡和工作套管，縫合皮膚，切口包敷。術(shù)后臥床2 h后開始佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)注意避免腰部扭轉(zhuǎn)及負(fù)重活動(dòng)，注意腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

癥狀改善情況，圍手術(shù)期并發(fā)癥，穿刺所用時(shí)間、次數(shù)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前后VAS評分和ODI變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間50～90 min，(68.4±9.3)min，住院時(shí)間3～6 d，(4.6±1.1)d。均無神經(jīng)血管損傷、局部血腫形成、硬脊膜破裂和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。與常規(guī)組相比，導(dǎo)棒飄移穿刺組透視次數(shù)、穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯減少/縮短(P<0.05)，見表2。66例隨訪12～21個(gè)月，(16.3±2.8)月。2組間術(shù)前后VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組透視次數(shù)、穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較

表3 術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)2組VAS評分和ODI比較

2組整體比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，2組間和時(shí)間點(diǎn)×組間交互效應(yīng)無顯著性差異，不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行兩兩比較；組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)技術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點(diǎn)[6]，已在國內(nèi)各級醫(yī)院廣泛開展[7]。椎間孔鏡技術(shù)中常用的是TESSYS技術(shù)[8]，通過后外側(cè)入路經(jīng)Kambin三角穿刺進(jìn)入椎間孔硬膜外間隙，再依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管及工作套管后進(jìn)行椎間盤摘除。向椎間孔及突出椎間盤的靶向穿刺是TESSYS技術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。腰椎間孔較狹小，后部為骨性結(jié)構(gòu)，周圍毗鄰神經(jīng)根，血管以及臟器組織，對于初學(xué)者如何能夠準(zhǔn)確便捷地穿刺具有很大的挑戰(zhàn)性。目前，術(shù)者常憑借手感和經(jīng)驗(yàn)穿刺，常需要在C形臂透視下進(jìn)行反復(fù)穿刺和調(diào)整，以保證穿刺針位置的準(zhǔn)確，不僅延長手術(shù)時(shí)間而且增加醫(yī)生和患者的射線暴露量，對身體健康造成潛在的危害。我們采用18G穿刺針進(jìn)行穿刺定位，只需到達(dá)椎間孔上方上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，就可置入導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張導(dǎo)棒，通過飄移使之到達(dá)椎間孔內(nèi)，進(jìn)而置入工作套管，進(jìn)行常規(guī)切除椎間盤等操作，從而節(jié)省穿刺時(shí)間和射線暴露量，具有操作簡便易掌握和損傷小的特點(diǎn)。本研究的結(jié)果表明，與傳統(tǒng)穿刺方式對比，采用導(dǎo)棒飄移穿刺可使手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)明顯減少(P<0.05)，而且2組術(shù)后臨床效果比較無明顯差異(P>0.05)。另外,采用導(dǎo)棒飄移穿刺進(jìn)入椎間孔內(nèi)有更好的安全性，因?yàn)榇┐棠繕?biāo)指向上關(guān)節(jié)突外側(cè)，皮膚的穿刺點(diǎn)就更靠近背側(cè)，降低損傷腹膜和腹部臟器以及椎體節(jié)段血管的風(fēng)險(xiǎn)。

我們采用的導(dǎo)棒飄移穿刺技術(shù)與Han等[10]采用的導(dǎo)桿輔助穿刺技術(shù)相似，所不同的是，Han等用1.2 mm克氏針定位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)，再引入導(dǎo)桿滑移進(jìn)入椎間孔內(nèi)。我們則是常規(guī)穿刺針麻醉后直接定位，再引入導(dǎo)針和導(dǎo)棒，之后進(jìn)行飄移穿刺進(jìn)入椎間孔內(nèi)。我們?nèi)匀皇褂?8G穿刺針定位的原因是：使用穿刺針進(jìn)行穿刺路徑分層麻醉之后就可以順便進(jìn)行定位，減少退針再置入克氏針的步驟，能節(jié)約操作實(shí)踐；另外，18G針的直徑為1.2 mm與Han等采用的克氏針直徑相同，都可進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆较蛘{(diào)節(jié)。

為更加準(zhǔn)確便捷的穿刺，減少放射線暴露，國內(nèi)不少學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)的研究探索。范國鑫等[11]采用同心球定位導(dǎo)向技術(shù)輔助椎間孔鏡手術(shù)穿刺，結(jié)果表明采用同心球定位導(dǎo)向技術(shù)輔助孔鏡穿刺可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高準(zhǔn)確率并減少輻射，但是該技術(shù)需要購置專門的器械并在術(shù)中安裝使用，一定程度上增加相應(yīng)費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間，并不利于該技術(shù)的推廣。曾月東等[9]發(fā)明的靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀也是借助儀器體外投影穿刺，需要使用特殊儀器和增加相應(yīng)準(zhǔn)備時(shí)間，并不便捷。也有學(xué)者[12]采用超聲容積導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)椎間孔鏡的穿刺，認(rèn)為該技術(shù)能準(zhǔn)確穿刺，并明顯減少穿刺時(shí)間及射線輻射量。該技術(shù)雖然可避免術(shù)中接觸射線，但是術(shù)中需要專業(yè)人員和專用設(shè)備進(jìn)行輔助，也妨礙該技術(shù)的推廣應(yīng)用。導(dǎo)棒飄移穿刺并沒有增加特殊設(shè)備，只是改進(jìn)了穿刺的方法，能保證穿刺的準(zhǔn)確率并明顯地縮短術(shù)中穿刺時(shí)間，具有操作簡便、快捷的特點(diǎn)。

導(dǎo)棒飄移穿刺需要注意的事項(xiàng)：①雖然導(dǎo)棒可以飄移，但是仍然需要穿刺針進(jìn)行初步的定位，使其位于關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)附近，如果偏移太多，需要調(diào)整穿刺針至合適位置。因?yàn)槿绻苯邮褂脤?dǎo)棒盲目地探尋關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行大距離飄移，容易造成局部軟組織損傷出血，并可能損傷周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生并發(fā)癥。②導(dǎo)棒飄移穿刺時(shí)，需要抬高棒的尾部，使其頭部緩慢向下滑移，避免用力過猛，滑移過多，造成周圍組織損傷。③導(dǎo)棒滑移進(jìn)入椎間孔后，需要壓低棒尾，適當(dāng)敲擊使其進(jìn)入椎間孔內(nèi)，以便進(jìn)行下一步操作，并需要正側(cè)位透視，以免棒尾下壓不足，頭端進(jìn)入椎間隙內(nèi)，引起患者劇烈疼痛和出血增加。

總之，導(dǎo)棒飄移穿刺可以明顯提高椎間孔穿刺的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)生和患者的輻射量，間接提高患者的滿意度，縮短術(shù)者掌握椎間孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。與常規(guī)穿刺相比，效果相當(dāng)，可在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)中推廣應(yīng)用。