腫瘤科護(hù)士姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程的實(shí)施效果研究

趙文娟，張曉菊，陸箴琦，黃 喆

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

姑息照護(hù)是為患有威脅生命疾病的患者及家屬提供照護(hù)的一種方法，通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，減少軀體、心理和精神的困擾，以改善患者和家屬的生活質(zhì)量［1］。2017年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的惡性腫瘤發(fā)病率為284．55／10萬(wàn)，死亡率為176．28／10萬(wàn)［2］。惡性腫瘤已成為我國(guó)居民死亡的首位原因［3］。大多數(shù)晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量不高［4］，姑息照護(hù)的質(zhì)量普遍較差［5］。而醫(yī)護(hù)人員自身態(tài)度、知識(shí)和技能是姑息照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵影響因素。我國(guó)腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)知識(shí)和態(tài)度均較為缺乏［6-8］。國(guó)外的研究表明，接受過(guò)姑息照護(hù)專(zhuān)科培訓(xùn)的護(hù)士，其知識(shí)水平和姑息照護(hù)態(tài)度均會(huì)更加完善［9-10］。目前，已有研究者構(gòu)建了姑息照護(hù)專(zhuān)科培訓(xùn)核心知識(shí)體系［11］，但相應(yīng)的培訓(xùn)課程設(shè)置及評(píng)價(jià)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究給予腫瘤科護(hù)士有針對(duì)性的姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程，通過(guò)評(píng)價(jià)其對(duì)腫瘤科護(hù)士姑息照護(hù)知識(shí)和態(tài)度的影響，探討該課程的可實(shí)施性，并為進(jìn)一步完善腫瘤科護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 于2016年4—5月，選擇45家上海市護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員醫(yī)院的45名腫瘤科護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖伦o(hù)理工作≥3年，其中從事腫瘤護(hù)理工作≥1年；②有為晚期腫瘤患者提供直接護(hù)理的經(jīng)歷；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因個(gè)人或其他原因不能堅(jiān)持參加培訓(xùn)；②同時(shí)期在其他場(chǎng)合學(xué)習(xí)此類(lèi)課程。研究對(duì)象全部為女性；年齡為26～45歲，平均（33．07±4．09）歲；從事護(hù)理工作時(shí)間 3～25年，平均（12．84±5．00）年；從事腫瘤護(hù)理工作時(shí)間1～18年，平均（6．84±4．06）年；從事姑息照護(hù)時(shí)間 0～5年，平均（0．38±1．11）年；來(lái)自一級(jí)醫(yī)院 3名（6．7%），二級(jí)醫(yī)院19名（42．2%），三級(jí)醫(yī)院23名（51．1%）；婚姻狀況為未婚5名（11．1%），已婚 40名（88．9%）；工作科室為腫瘤內(nèi)科27名（60．0%），姑息科3名（6．7%），血液腫瘤科6名（13．3%），腫瘤外科 4名（8．9%），其他科室5名（11．1%）；學(xué)歷為大專(zhuān) 13名（28．9%），本科31名（69．9%），碩士研究生 1名（2．2%）；職稱(chēng)為護(hù)士1名（2．2%），護(hù)師 28名（68．2%），主管護(hù)師 16名（35．6%）；職務(wù)為臨床護(hù)士 26名（57．8%），帶教老師16名（35．6%），護(hù)士長(zhǎng)3名（6．7%）。

1．2 方法

1．2．1 姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程的設(shè)計(jì) 研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家焦點(diǎn)討論和研究對(duì)象課程培訓(xùn)需求的調(diào)查結(jié)果，制定了姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程。授課老師為來(lái)自北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院、上海市臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員及來(lái)自上海和北京公益組織的負(fù)責(zé)人，包括具有副高及以上職稱(chēng)的姑息科醫(yī)師3名、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1名，具有主管護(hù)師及以上職稱(chēng)的姑息專(zhuān)科護(hù)士1名、腫瘤專(zhuān)科護(hù)士3名，具有主管護(hù)師及以上職稱(chēng)的腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)4名、姑息科護(hù)士長(zhǎng)1名，具有高級(jí)職稱(chēng)的護(hù)理部主任1名，具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)社工1名、公益組織負(fù)責(zé)人2名。授課方式包括講授、討論、角色扮演、小組匯報(bào)等。具體內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 腫瘤科護(hù)士姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程安排

1．2．2 姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程的實(shí)施 該繼續(xù)教育課程共40課時(shí)，包括理論授課36課時(shí)、見(jiàn)習(xí)參觀4課時(shí)。課程授課時(shí)間為2016年4月9日—5月14日，每周六全日授課。于課程培訓(xùn)前后分別對(duì)參加培訓(xùn)人員予以姑息照護(hù)知識(shí)、態(tài)度的評(píng)價(jià)。由研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、解釋問(wèn)卷的填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，并當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．2．3．1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、工作年限、教育背景、職稱(chēng)等。

1．2．3．2 姑息照護(hù)知識(shí)問(wèn)卷（palliative care quiz for nursing，PCQN） 該問(wèn)卷由 Ross［12］于 1996年研制而成。本研究采用鄒敏［13］漢化形成的中文版問(wèn)卷，內(nèi)部一致性系數(shù)為0．749，3個(gè)維度與總問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)介于0．395～0．818之間。該問(wèn)卷包含姑息照護(hù)哲理與原則、疼痛與癥狀控制、心理社會(huì)與精神支持3個(gè)維度，共20個(gè)題目。所有題目為判斷題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不知道均計(jì)0分。每個(gè)維度的分值相加為最后得分，得分越高，代表知識(shí)掌握越好。

1．2．3．3 Bradley態(tài)度評(píng)估量表 該量表由美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究小組研制而成［14］。本研究采用鄒敏［13］漢化形成的中文版量表，Cronbach’α系數(shù)介于0．653～0．781之間，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)介于0．357～0．669之間。該量表包含專(zhuān)業(yè)職責(zé)和角色、姑息照護(hù)的有效性、護(hù)患溝通3個(gè)維度，共有12個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，4個(gè)正向條目從“強(qiáng)烈同意”到“強(qiáng)烈不同意”依次計(jì)5～1分；8個(gè)反向條目從“強(qiáng)烈同意”到“強(qiáng)烈不同意”依次計(jì)1～5分。每個(gè)維度的分值相加為最后得分，得分越高，代表照護(hù)態(tài)度越好。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 22．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。研究對(duì)象的一般資料采用均數(shù)、頻數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，采用中位數(shù)、四分位間距表示，組間比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士PCQN各維度及總得分的比較 見(jiàn)表2。

2．2 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士Bradley態(tài)度評(píng)估量表各維度及總得分的比較 見(jiàn)表3。

3 討論

3．1 對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行姑息照護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)的必要性 腫瘤科護(hù)士參與了腫瘤患者從診斷到死亡的治療全過(guò)程，也是患者醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，腫瘤科護(hù)士所掌握姑息照護(hù)的知識(shí)和對(duì)姑息照護(hù)的態(tài)度將會(huì)對(duì)晚期腫瘤患者是否能夠獲得合適的姑息照護(hù)有重要的影響。但是，目前我國(guó)腫瘤科護(hù)士缺乏為晚期腫瘤患者提供疼痛控制和癥狀管理的知識(shí)和能力［15］，缺乏對(duì)患者及家屬進(jìn)行死亡教育的知識(shí)和策略［6］，對(duì)終末期腫瘤患者采取回避的態(tài)度［16］，自己也無(wú)法面對(duì)和處理自身在面對(duì)死亡時(shí)的痛苦和壓力。因此，照顧終末期的腫瘤患者及其家屬常常被護(hù)士認(rèn)為是最痛苦和最有壓力的工作。缺乏培訓(xùn)是造成這一現(xiàn)狀的重要原因［15］。所以，為腫瘤科護(hù)士提供包含癥狀控制、溝通策略和死亡教育等在內(nèi)的姑息照護(hù)培訓(xùn)顯得尤其重要。

3．2 姑息照護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)有助于提高腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)知識(shí) 由表1可見(jiàn)，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士PCQN高于培訓(xùn)前（P＜0．05），說(shuō)明本培訓(xùn)課程能有效提高腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)知識(shí)水平。但是，姑息照護(hù)哲理與原則、心理社會(huì)與精神支持2個(gè)維度培訓(xùn)前后的得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。一方面是因?yàn)樽o(hù)士本身對(duì)姑息照護(hù)的理念和心理學(xué)相關(guān)知識(shí)沒(méi)有概念［17］，短時(shí)間的培訓(xùn)不足以彌補(bǔ)這方面的知識(shí)；另一方面也說(shuō)明該培訓(xùn)方案中的姑息照護(hù)理論以及對(duì)心理社會(huì)與精神支持的相關(guān)內(nèi)容不夠，這與Shifrin［18］的研究結(jié)果一致。也有學(xué)者指出，心理社會(huì)與精神支持的學(xué)習(xí)主要是通過(guò)個(gè)人的經(jīng)歷得到強(qiáng)化，而常規(guī)學(xué)習(xí)能達(dá)到的效果不夠［19］。楊青建［20］也認(rèn)為心理方面的知識(shí)單純靠教育無(wú)法解決，需要護(hù)士去體驗(yàn)和經(jīng)歷。

表2 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士PCQN各維度及總得分的比較 ［分，M（P25，P75）］

表3 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士Bradley態(tài)度評(píng)估量表各維度及總得分的比較 ［分，M（P25，P75）］

3．3 姑息照護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)有助于提高腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)態(tài)度 由表2可見(jiàn)，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士Brodley態(tài)度總得分高于培訓(xùn)前（P＜0．05），說(shuō)明本培訓(xùn)課程能改善腫瘤科護(hù)士對(duì)于姑息照護(hù)的態(tài)度。其中，護(hù)患溝通維度得分前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），而專(zhuān)業(yè)職責(zé)和角色、姑息照護(hù)的有效性2個(gè)維度得分前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），原因可能在于課程培訓(xùn)中有較多關(guān)于溝通的課程，而涉及專(zhuān)業(yè)職責(zé)和角色以及姑息照護(hù)的有效性的內(nèi)容不夠。同時(shí)，姑息照護(hù)的經(jīng)歷能影響護(hù)士對(duì)于姑息照護(hù)的態(tài)度，照顧終末期患者的經(jīng)歷越多，其對(duì)姑息照護(hù)的態(tài)度越積極［21］，這說(shuō)明課程設(shè)置方面需要提供機(jī)會(huì)讓培訓(xùn)對(duì)象通過(guò)切身經(jīng)歷來(lái)體會(huì)姑息照護(hù)對(duì)患者和家屬的影響。

3．4 進(jìn)一步完善姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程的建議 本培訓(xùn)課程基于腫瘤科護(hù)士的實(shí)際需求設(shè)計(jì)，內(nèi)容與臨床緊密結(jié)合，實(shí)用且具有指導(dǎo)意義；來(lái)自不同學(xué)科背景的授課老師提高了培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)興趣；多種培訓(xùn)方式相結(jié)合有利于提高培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)效果。但是，對(duì)于姑息照護(hù)理念、對(duì)患者的心理社會(huì)與精神支持的培訓(xùn)力度不夠，需要增加相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容。此外，課程還需要增加臨床案例和成功的工作模式等內(nèi)容，通過(guò)介紹姑息照護(hù)的專(zhuān)業(yè)職責(zé)和角色，以提高護(hù)士對(duì)姑息照護(hù)有效性的認(rèn)識(shí)。最重要的是，需要在課程中加入實(shí)踐性?xún)?nèi)容，讓培訓(xùn)對(duì)象能增加為晚期腫瘤患者提供姑息照護(hù)的經(jīng)歷，以提高培訓(xùn)對(duì)象姑息照護(hù)的實(shí)踐能力及感受姑息照護(hù)對(duì)患者和家屬的影響。

4 小結(jié)

研究基于腫瘤科護(hù)士的實(shí)際需求、文獻(xiàn)資料回顧及專(zhuān)家意見(jiàn)設(shè)計(jì)姑息照護(hù)繼續(xù)教育課程，能提高腫瘤科護(hù)士的姑息照護(hù)知識(shí)和態(tài)度，具有一定的臨床推廣意義。今后研究可在課程中加入實(shí)踐性?xún)?nèi)容，同時(shí)可進(jìn)一步探討姑息照護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)對(duì)腫瘤患者和家屬的應(yīng)用效果。