唐 艷，萬朝霞，吉 麗，張 慶

（南通市中醫(yī)院婦科，江蘇 南通 226001）

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科臨床中廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）的主要方法[1-2]。由于腹腔鏡術(shù)后預(yù)后欠佳，因此術(shù)后往往需要給予促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）等藥物進(jìn)行鞏固治療。近年來，聯(lián)合中西醫(yī)治療的方案逐漸應(yīng)用于EM術(shù)后的臨床中，中醫(yī)學(xué)基于辨病與辨證結(jié)合的原則，使得EM的臨床療效得到明顯改善[3-4]。本研究比較EM術(shù)后應(yīng)用滋腎寧心湯聯(lián)合GnRH-a（戈舍瑞林）與GnRH-a（戈舍瑞林）聯(lián)合坤泰膠囊治療前后中醫(yī)臨床表現(xiàn)和絕經(jīng)癥狀評(píng)分變化，旨在探討中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年4月－2017年3月收治的65例行腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)手術(shù)病理確診為EM的患者病例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為戈舍瑞林治療組（A組，21例）、戈舍瑞林聯(lián)合坤泰膠囊治療組（B組，22例）及滋腎寧心湯聯(lián)合戈舍瑞林治療組（C組，22例）。本次研究?jī)?nèi)容已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且65例患者均自愿簽署知情同意書。3組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間及EM分期（r-AFS評(píng)分法[5]）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組臨床一般資料比較（±s）

表1 3組臨床一般資料比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡/歲 BMI/（kg/m2） 月經(jīng)周期/d 經(jīng)期時(shí)間/d r-AFS評(píng)分/分A 組 21 34.86±4.25 23.94±2.43 28.54±2.14 6.06±1.53 35.96±15.87 B 組 22 35.96±3.75 23.75±1.74 28.42±1.95 6.17±1.64 37.89±16.14 C 組 22 35.64±4.06 22.95±2.14 27.97±2.32 5.86±1.53 36.74±14.62

1.2 治療方法 1）A組：術(shù)后月經(jīng)周期第1 天開始經(jīng)皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，1次/28 d；2）B組：在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合坤泰膠囊口服，4粒/次，3次/d；3）C組：在A組治療基礎(chǔ)上予以中藥方滋腎寧心湯口服。方藥組成：牡丹皮10 g，龜板15 g，山茱萸10 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子6 g，熟地黃10 g，酸棗仁10 g，茯神10 g，山藥10 g，浮小麥30 g。1劑/次，早晚分服。3組均于治療后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀表現(xiàn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]分別對(duì)3組治療前、治療后1、3個(gè)月中醫(yī)癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分；2）絕經(jīng)癥狀評(píng)分：參照Kuppermann評(píng)分法[7]分別對(duì)3組治療前、治療后1、3個(gè)月絕經(jīng)期及絕經(jīng)后癥狀進(jìn)行評(píng)分；3）并發(fā)癥：記錄3組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將3組患者的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 3組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例/%

2.2 3組治療前后中醫(yī)癥狀表現(xiàn)評(píng)分情況比較 見表3。

表3 3組治療前后中醫(yī)癥狀表現(xiàn)評(píng)分情況比較（±s）分

表3 3組治療前后中醫(yī)癥狀表現(xiàn)評(píng)分情況比較（±s）分

注：與治療前比較，# P＜0.01；與B組比較，△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月A 組 21 18.18±3.31 18.05±3.95 17.64±2.53 B 組 22 18.43±3.54 14.95±2.68# 10.54±3.5#C組 22 18.53±3.47 12.32±2.53#△ 7.95±3.25#△

2.3 3組治療前后類絕經(jīng)期癥狀評(píng)分情況比較 見表4。

表4 3組治療前后類絕經(jīng)期癥狀評(píng)分情況比較（±s）分

表4 3組治療前后類絕經(jīng)期癥狀評(píng)分情況比較（±s）分

注：與治療前比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月A 組 21 8.13±1.21 8.89±0.83# 9.78±1.04#B 組 22 7.94±0.94 8.49±1.05# 9.98±0.74#C 組 22 8.14±0.89 8.46±0.88# 10.09±1.14#

3 討論

激素類藥物與手術(shù)是目前治療EM的主要方法。研究[8-9]指出，EM病灶超過5 cm者應(yīng)首選行腹腔鏡手術(shù)治療，但存在一定劣勢(shì)，術(shù)中僅可將肉眼觀察到的病灶切除，而對(duì)不典型或較深的異位病灶則難以進(jìn)行有效、完全切除，并且局部細(xì)微病灶可能會(huì)在術(shù)后殘留，進(jìn)而引起術(shù)后復(fù)發(fā)，所以藥物輔助治療尤為重要。目前GnRH-a等藥物普遍應(yīng)用于治療EM術(shù)后的臨床中，其引起的低雌激素環(huán)境能夠促使異位內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而發(fā)揮縮小異位病灶的作用，因此EM術(shù)后廣泛應(yīng)用GnRH-a等藥物進(jìn)行控制治療。研究[10]指出，GnRH-a聯(lián)合中醫(yī)藥的療法不僅能夠提高GnRH-a的臨床療效，而且可明顯減少GnRH-a誘發(fā)的并發(fā)癥，該療法被視為中西醫(yī)結(jié)合治療EM患者的優(yōu)勢(shì)。研究[11-12]指出，使用GnRH-a等藥物會(huì)引起雌激素水平的減少，導(dǎo)致陰道干澀、潮熱、情緒不穩(wěn)定、盜汗、失眠甚至骨質(zhì)疏松等諸多低雌激素癥狀的發(fā)生。根據(jù)用藥時(shí)間，可將藥物治療分為術(shù)前與術(shù)后用藥兩種。其中，術(shù)前用藥主要有假孕類、GnRH-a類藥物，此類藥物能夠明顯減少病灶的面積，亦能夠延遲EM復(fù)發(fā)的時(shí)間[13]。目前，臨床中治療EM患者的常用藥物有GnRH-a、口服避孕藥、免疫調(diào)節(jié)劑、環(huán)氧化酶-2抑制劑、孕激素受體調(diào)節(jié)劑、孕激素類及孕三烯酮等，其中GnRH-a與孕三烯酮較為常用[14]。術(shù)后用藥以預(yù)防EM術(shù)后復(fù)發(fā)為治療目的，一般在腹腔鏡術(shù)后采用GnRH-a類藥物進(jìn)行鞏固治療，其利用阻滯下丘腦-垂體-性腺軸的分泌，減輕卵巢分泌的性激素，使得體內(nèi)處于低雌激素狀態(tài)，發(fā)生暫時(shí)性絕經(jīng)，引起微小的異位內(nèi)膜發(fā)生萎縮，最終起到預(yù)防或推遲疾病復(fù)發(fā)的作用[15-17]。然而，使用GnRH-a類藥物期間，由于患者體內(nèi)雌激素的水平減少，容易引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，包括典型的類絕經(jīng)期綜合征等[18-20]。

目前，通過激素替代療法是西醫(yī)治療中有效防治有關(guān)并發(fā)癥的主要方法，是在長(zhǎng)期使用GnRH-a類藥物治療的同時(shí)，給予雌激素、孕激素，以期將患者體內(nèi)的雌激素水平穩(wěn)定在既可阻滯異位內(nèi)膜生長(zhǎng)亦不會(huì)引起并發(fā)癥的理想范圍。本研究中B組患者術(shù)后給予戈舍瑞林鞏固治療。戈舍瑞林為GnRH-a類藥物的主要類型之一，其作用機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1）利用阻滯促性腺激素的分泌，減少卵巢分泌孕激素、雌激素；2）利用減少外周血中GnRH受體的敏感性，直接起到抑制性腺的作用，導(dǎo)致異位內(nèi)膜組織處在休息的狀態(tài)[21]。GnRH-a應(yīng)用于術(shù)前能夠減輕術(shù)中出血、組織臟器損傷，應(yīng)用于術(shù)后能夠起到防止疾病復(fù)發(fā)的作用。此外，采取小劑量激素反向添加治療的方法并不會(huì)影響GnRH-a類藥物的臨床療效，并且能夠明顯降低因雌激素所導(dǎo)致的并發(fā)癥。但雌激素治療難以徹底消除EM患者類絕經(jīng)期綜合征的癥狀，同時(shí)可能會(huì)增加生殖系統(tǒng)癌變，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等發(fā)生的可能性[22]。給藥后的并發(fā)癥，患者可能難以接受。中醫(yī)藥療法有著療效確切、不良反應(yīng)較低等顯著優(yōu)勢(shì)。該療法能夠明顯改善由于術(shù)后應(yīng)用GnRH-a類藥物引起雌激素水平下降而導(dǎo)致類絕經(jīng)期綜合征癥狀[23]。本研究C組患者給予中藥方滋腎寧心湯進(jìn)行鞏固治療。該藥方組成中的山茱萸和熟地能夠起到調(diào)養(yǎng)肝腎、滋陰補(bǔ)血及填精益髓的功效；山藥和龜版能夠發(fā)揮補(bǔ)脾益腎、滋陰潛陽及養(yǎng)血寧心的作用；五味子、浮小麥、遠(yuǎn)志、茯神及酸棗仁合用，具有補(bǔ)腎寧心、重鎮(zhèn)安神及固澀止汗的特點(diǎn)；牡丹皮具有清熱涼血的功效；因此，諸藥聯(lián)用，可以共同發(fā)揮柔肝潛陽、滋腎寧心及養(yǎng)陰清熱的作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，A組治療后1、3個(gè)月中醫(yī)癥狀表現(xiàn)評(píng)分與治療前比較，均無明顯差異；而B、C組治療后1、3個(gè)月評(píng)分均低于治療前，且C組治療后1、3個(gè)月評(píng)分低于B組。結(jié)果表明，EM患者術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合中藥方滋腎寧心湯能夠明顯改善其臨床癥狀，增強(qiáng)術(shù)后臨床療效，臨床療效明顯優(yōu)于坤泰膠囊。此外，3組治療后1、3個(gè)月類絕經(jīng)期癥狀評(píng)分均顯著高于治療前，而組間比較均無明顯差異。C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他2組，且B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組。結(jié)果表明，EM患者術(shù)后應(yīng)用中藥方滋腎寧心湯聯(lián)合戈舍瑞林能夠明顯降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，其安全性優(yōu)于坤泰膠囊。

綜上所述，EM患者術(shù)后應(yīng)用中藥方滋腎寧心湯聯(lián)合戈舍瑞林能夠明顯改善其類絕經(jīng)期癥狀，并且其并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。