張 霖，曾國(guó)華，劉銀龍，劉賢奎

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽(yáng) 110001；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東省泌尿外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510120)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率正逐年增加，已成為世界上的結(jié)石高發(fā)地區(qū)[1]。而輸尿管結(jié)石的發(fā)病率占泌尿系結(jié)石的70%[2]。近年針對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithtripsy，URL)處理輸尿管結(jié)石的若干研究表明，絕大多數(shù)的結(jié)石治療失敗都?xì)w因于結(jié)石碎片的遷移，也就需要額外的治療方法來(lái)處理殘余的遷移結(jié)石碎片[3]。一項(xiàng)多達(dá)2 656樣本量的國(guó)際調(diào)查顯示，使用單純的輸尿管硬鏡碎石術(shù)來(lái)治療輸尿管上段結(jié)石，其一次碎石成功率僅為84.5%[4]。為了提高URL療效，針對(duì)防止或減少結(jié)石移位一直以來(lái)都是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。阻石網(wǎng)籃(NTrap)當(dāng)前在臨床上被確認(rèn)其能有效減少直徑大于3 mm殘留結(jié)石的可能[1]，其在攔截較小結(jié)石方面的能力強(qiáng)于結(jié)石錐(stone cone)[1]。

臨床上為了便于選擇手術(shù)入徑將輸尿管分為上中下3段：即骶髂關(guān)節(jié)上緣以上、骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間和骶髂關(guān)節(jié)下緣以下[5]。在這里，我們將距離腎盂輸尿管交界處(pelviureteric junction，PUJ)3 cm以內(nèi)的輸尿管結(jié)石定義為輸尿管超上段結(jié)石(hyper-upper ureteral calculi)。之所以對(duì)這部分輸尿管結(jié)石做出特別的定義，是因?yàn)檩斈蚬苌隙谓Y(jié)石，特別是位于輸尿管超上段的結(jié)石，在臨床上處理起來(lái)相對(duì)更復(fù)雜和更困難，在手術(shù)中很容易出現(xiàn)治療失敗和相關(guān)并發(fā)癥，如結(jié)石逆行回腎盂或腎盞、損傷輸尿管甚至出現(xiàn)輸尿管撕脫等情況。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，fURL)處理輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)、安全有效，碎石率高，并發(fā)癥少[6]，鑒于fURL的治療成本遠(yuǎn)高于NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)(rigid ureteroscopic lithotripsy with NTrap，nURL)，明確后者的療效是十分有必要的。另外，我們所定義的輸尿管超上段結(jié)石以其臨床處理的復(fù)雜性和困難性，從輸尿管上段結(jié)石中被獨(dú)立出來(lái)。現(xiàn)回顧性分析我院泌尿外科2013年1月～2018年1月收治并成功行nURL或fURL的74例單側(cè)輸尿管超上段結(jié)石患者的臨床資料，進(jìn)行對(duì)比，分析兩種術(shù)式的療效和安全性，以幫助指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料以“泌尿外科”為出院科室，行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”或“經(jīng)尿道纖維輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”為限制條件，系統(tǒng)查詢?cè)谖以?013年1月～2017年8月出院的患者數(shù)據(jù)庫(kù)；手工查詢我科2017年9月～2018年1月出院的患者，收集得到我院2013年1月～2018年1月收治的74例單側(cè)輸尿管超上段結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為nURL組及fURL組，分別為36例及38例。兩組患者的結(jié)石位置均位于輸尿管超上段，且手術(shù)僅為單側(cè)的輸尿管鏡碎石術(shù)治療。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)超聲、尿路平片(plain film of kidney，ureters，bladder，KUB)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)確診輸尿管超上段結(jié)石，并在術(shù)中予以確認(rèn)。②術(shù)前均經(jīng)過(guò)抗感染治療、尿常規(guī)白細(xì)胞及尿培養(yǎng)均正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：①同時(shí)接受其他手術(shù)；②同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)碎石術(shù)；③排除輸尿管多發(fā)結(jié)石；④排除施術(shù)側(cè)合并腎結(jié)石；⑤排除資料明顯錯(cuò)誤的病例，如手術(shù)時(shí)間為0的病例。

在nURL組及fURL組的年齡及結(jié)石長(zhǎng)徑的Q-QPlot中，代表nURL組及fURL組的年齡及結(jié)石長(zhǎng)徑的數(shù)據(jù)的各點(diǎn)圍繞著直線，說(shuō)明nURL組及fURL組的年齡及結(jié)石長(zhǎng)徑均近似符合正態(tài)分布，對(duì)兩組的結(jié)石長(zhǎng)徑和年齡進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組性別為偏態(tài)分布資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 nURL組和fURL組的一般資料比較

1.2治療方法所有患者采用全身麻醉，取截石位后使用輸尿管硬鏡輕柔進(jìn)鏡進(jìn)入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管硬鏡抵達(dá)輸尿管上段；nURL組并在結(jié)石后應(yīng)用NTrap，置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)定能量0.8～1.0 kJ，頻率設(shè)置為30～40 Hz，用鈥激光將結(jié)石擊碎至小于3 mm，碎石完畢后退出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，留置雙腔尿管。尿管常規(guī)留置1～3 d，雙J管常規(guī)留置1～2個(gè)月；fURL組觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)石后退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲留置輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，輸尿管軟鏡由導(dǎo)引鞘進(jìn)入，置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)定能量0.8～1.0 kJ，頻率設(shè)置為30～40 Hz，用鈥激光將結(jié)石擊碎至小于3 mm，碎石完畢后退出輸尿管軟鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，再退出鏡鞘，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，留置雙腔尿管。尿管常規(guī)留置1～3 d，雙J管常規(guī)留置1～2個(gè)月。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1碎石成功標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后拍攝的KUB提示不存在直徑大于等于0.4 cm的結(jié)石認(rèn)為碎石成功[7]。

1.3.2治療成功標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)資料復(fù)查患側(cè)結(jié)石消失且無(wú)臨床癥狀視為結(jié)石排凈[5]。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較兩組的手術(shù)時(shí)間、一期碎石成功率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(輸尿管撕脫、斷裂等)、首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的無(wú)石率(stone free rate，SFR)。隨訪患者術(shù)后3個(gè)月左右的KUB或B超復(fù)查結(jié)果，得到首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR。

2 結(jié) 果

2.1nURL組的觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間為(39.44±21.35) min，7例術(shù)后3 d內(nèi)的KUB出現(xiàn)高密度陰影，其中1例的高密度陰影達(dá)0.45 cm，另有1例患者術(shù)后3 d內(nèi)的KUB未見(jiàn)高密度陰影，而在術(shù)后1.5月的泌尿系超聲提示了直徑為0.9 cm的結(jié)石，最后通過(guò)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)成功處理殘余結(jié)石，其余35名患者術(shù)后2周～3個(gè)月隨訪無(wú)殘石且無(wú)相應(yīng)臨床癥狀。得到一期碎石成功率為97.22%(35/36)，術(shù)后住院天數(shù)為(2.25±0.77)d，首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR為97.22%(35/36)。

2.2fURL組的觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間為(48.21±24.28) min，8例術(shù)后3 d內(nèi)的KUB出現(xiàn)高密度陰影，其中2例的高密度陰影大于0.4 cm，38名患者術(shù)后2周～3個(gè)月隨訪均無(wú)殘石且無(wú)相應(yīng)臨床癥狀。得到一期碎石成功率為94.74%(36/38)，術(shù)后住院天數(shù)為(2.24±1.03)d，首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR為100%(38/38)。

2.3兩組的觀察指標(biāo)比較在兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)的Q-QPlot中，我們發(fā)現(xiàn)代表nURL組及fURL組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)的數(shù)據(jù)的各點(diǎn)圍繞著直線，說(shuō)明手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)近似符合正態(tài)分布。對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)一期碎石成功率按偏態(tài)分布資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，兩組間的療效觀察指標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P>0.05,表2)，本次入組患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 nURL組和fURL組的療效觀察指標(biāo)對(duì)比

SFR：無(wú)石率。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)擁有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的碎石成功率[8]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。為避免頻繁入出鏡操作，我們將結(jié)石粉末化而非擊碎取出，這就是為什么使用軟鏡碎石在術(shù)后的KUB檢查中大多會(huì)出現(xiàn)未排凈的結(jié)石(8/38)，這并一期碎石成功率(36/38)較低，僅2例(2/38)KUB提示存在長(zhǎng)徑大于0.4 cm的結(jié)石。首次輸尿管軟鏡碎石術(shù)后的SFR較高，達(dá)到了100% (38/38)。有研究認(rèn)為在輸尿管鏡手術(shù)過(guò)程中過(guò)高的腎內(nèi)壓力會(huì)導(dǎo)致不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的感染等并發(fā)癥，而通過(guò)使用輸尿管軟鏡鞘可以保持腎內(nèi)低壓，降低手術(shù)時(shí)間也會(huì)帶來(lái)益處[9]。我們?cè)谲涚R操作中均使用了輸尿管軟鏡鞘、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。

我們應(yīng)熟練應(yīng)用NTrap：①術(shù)前檢查NTrap能否呈傘狀充分展開(kāi)，避免結(jié)石從間隙漂移[10]；②應(yīng)將NTrap越過(guò)結(jié)石上方0.5 cm，并注意NTrap與鈥激光的位置，避免擊破NTrap結(jié)石漂移[10]；③當(dāng)鈥激光將結(jié)石打得較小時(shí)，可將結(jié)石取出或以NTrap將結(jié)石拉向遠(yuǎn)端輸尿管，以免結(jié)石碎片通過(guò)間隙漂移入腎[10]。應(yīng)配合以下方法：①減小灌洗液的壓力，以剛好看清視野為宜[11]；②膀胱不宜過(guò)度充盈，以免造成輸尿管口移位或受壓[12]；③調(diào)整體位如頭高腳底位[11]；④部分輸尿管扭曲者可以通過(guò)托起腰部上移腎臟或下壓腰部來(lái)拉直輸尿管[13]；⑤使用細(xì)光纖，并采用較低的碎石能量和頻率，盡量粉碎結(jié)石，降低沖擊力[11]；⑥不宜大力用光纖頂住結(jié)石，避免刺穿或擊穿輸尿管的可能[13]；⑦以蟲(chóng)噬法碎石，從結(jié)石邊緣開(kāi)始，結(jié)石輸尿管粘連的一側(cè)在最后行碎石[14]；⑧術(shù)前以輸尿管鏡碎石術(shù)為手術(shù)方案時(shí)盡量選擇腎積水程度較重病例[9]；⑨必要時(shí)可于術(shù)中應(yīng)用速尿，增加腎盂內(nèi)壓力[11，13]；⑩如遇大體積嵌頓性結(jié)石，酌情選擇輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)；如遇輸尿管管徑細(xì)，可使用細(xì)輸尿管鏡碎石[15]，更細(xì)者可先行留置雙J管以解除梗阻，等待二期軟鏡手術(shù)[10]。

鈥激光對(duì)結(jié)石的橫向穿透力較高，對(duì)組織的穿透力較低，且發(fā)射時(shí)間短[16-18]，可達(dá)到瞬間擊碎結(jié)石而不導(dǎo)致結(jié)石移位和對(duì)周圍組織熱損傷低的目的，一定程度上避免了輸尿管穿孔，即便造成穿孔也往往較小，術(shù)后不易形成狹窄[13]。鈥激光還具有氣化軟組織及切割止血功能[16-18]，臨床我們往往可以在術(shù)中同時(shí)處理影響官腔通暢的息肉，而且針對(duì)無(wú)法通過(guò)直接擴(kuò)張狹窄段(狹窄段<2 cm)的案例，我們還可利用較高能量的鈥激光切割以擴(kuò)大輸尿管管徑[13]。

輸尿管超上段結(jié)石，在臨床上處理起來(lái)相對(duì)更復(fù)雜和更困難，我們?cè)谂R床上總結(jié)了以下幾點(diǎn)原因：①結(jié)石在位置上更接近腎盂，更容易逆行回腎盂；②結(jié)石直徑通常較大，形成嵌頓性結(jié)石；③輸尿管鏡需走行整條輸尿管才能進(jìn)行碎石，期間任一段輸尿管存在的迂曲狹窄都會(huì)給術(shù)者帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。在手術(shù)中也就更容易出現(xiàn)由于結(jié)石逆行回腎盂導(dǎo)致的治療失敗以及不慎導(dǎo)致的輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥[12]。

采用URL微創(chuàng)治療輸尿管超上段結(jié)石的過(guò)程中，熟練應(yīng)用阻石網(wǎng)籃，并配合相應(yīng)的方法，可以達(dá)到提高碎石療效、降低手術(shù)費(fèi)用、減少住院天數(shù)、提高患者認(rèn)可度等多方面的目的[19-21]。本研究證實(shí)nURL組的首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR比f(wàn)URL組的類似，并不是為了說(shuō)明處理輸尿管超上段結(jié)石nURL為首選，而是為了說(shuō)明其可作為輸尿管軟鏡碎石術(shù)的可選方案，一個(gè)最重要的原因是輸尿管軟鏡亦可同時(shí)處理結(jié)石意外漂移入腎、合并腎盂結(jié)石的情況，具有很大的優(yōu)越性。也就是說(shuō)，針對(duì)單純的輸尿管上段結(jié)石甚至超上段結(jié)石，在具備良好的輸尿管條件下，即輸尿管迂曲少，我們可以通過(guò)實(shí)施NTrap攔截下的硬性輸尿管鏡碎石術(shù)來(lái)獲得較高的碎石成功率，如遇結(jié)石漂移，再行軟鏡碎石。這在一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了患者的認(rèn)可度。

本研究為了避免手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)的偏倚，對(duì)雙側(cè)手術(shù)、合并其他手術(shù)的病例進(jìn)行了排除；現(xiàn)已證明兩組的手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)并沒(méi)有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，因此本研究存在的患者手術(shù)例數(shù)偏低的問(wèn)題可以在下一次研究中得到有效解決。針對(duì)術(shù)后3 d內(nèi)的一期碎石成功率及首次輸尿管鏡碎石術(shù)后的SFR來(lái)進(jìn)行更有價(jià)值的大樣本對(duì)比。

綜上所述，與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相比，NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)處理輸尿管超上段結(jié)石的療效是類似的。因此，在處理不合并施術(shù)側(cè)腎結(jié)石疾病、輸尿管條件可的輸尿管超上段結(jié)石，NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可選的替代方案。