食道造影和螺旋CT檢查在先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的診斷價值對比研究

黨保華

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 450052

先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia,CEA）為新生兒期較常見且較嚴重的消化道畸形之一，CEA的人群發(fā)病率約2.4/10 000[1]，是新生兒時期需緊急處理的畸形，多數(shù)合并食管氣管瘺（tracheoesophageal fistula,TEF）及其他并發(fā)畸形。由于未引起足夠重視，治療不及時，因患兒饑餓、繼發(fā)性的吸入性肺炎或其他更為嚴重的并發(fā)癥，造成患兒短期內(nèi)死亡。因此，為了提高患兒的成活率，早期診斷、及時治療就變得尤為關(guān)鍵[2]，而影像學(xué)檢查是本病的主要檢查手段之一。近20年來，食管閉鎖的治療取得了較大的進展，總生存率超過90%[3]，主要因素是術(shù)前診斷的準確性提高。本文回顧性分析36例臨床診斷為先天性食管閉鎖病例，探究不同影像學(xué)檢查方法對新生兒食管氣管瘺和食管閉鎖的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒外科及新生兒科2017年1月1日-2018年4月16日共36 例患兒，其中男患兒20例，女患兒16 例，男女比例為5︰4；平均日齡（2.4±1.5）d；其中足月兒13例，早產(chǎn)兒23例；平均體重為（2 300±1 000） g。合并椎體畸形者2例，心血管畸形者8 例，肺炎者12例。臨床癥狀多為第一次喂奶時發(fā)現(xiàn)，喂奶時乳汁即從鼻腔或口腔流出，表現(xiàn)為口吐泡沫、流涎、進食后嗆咳同時伴面色發(fā)紺等癥狀。入院后，絕大多數(shù)患兒在食管近端間斷抽吸胃內(nèi)容物，同時進行抗感染、保溫及糾正酸堿失衡等治療。

1.2 臨床分型

根據(jù)Gross分型，臨床上將食管閉鎖和食管氣管瘺分為5型：I型是指食管閉鎖的近遠端均為盲端，且兩端距離較遠，無食管氣管瘺；II型是指食管氣管瘺位于近端，盲端位于遠端，且兩端距離較遠；III型是指食管氣管瘺位于遠端，盲端位于近端，該型又根據(jù)兩端的距離分為IIIa型（兩端距離≥2.0 cm）和IIIb型（兩端距離＜2.0 cm）；IV型是指近遠端均有食管氣管瘺；V型是指只有食管氣管瘺，但無食管閉鎖者。

1.3 檢查方法

36例均行食管造影及螺旋CT（spiral computed tomography,SCT）容積檢查，其中食管造影檢查方法：采用意大利的OPERA T90 FP機器進行胃腸造影檢查，經(jīng)鼻置放胃管，當(dāng)其插入受阻后再在透視下經(jīng)胃管緩慢注入稀釋的碘海醇1～2 ml，分別取前后位、左右側(cè)位攝片，顯示食管盲端，造影結(jié)束后立即將對比劑抽出，防止反流引起窒息?；蛘哂? ml注射器經(jīng)口緩慢滴入碘海醇，讓患兒自行吞咽，保持側(cè)臥位，避免嗆咳，待食管顯影，停止注入對比劑，同時備好消化道抽吸設(shè)備，備嗆咳時使用。其中2例經(jīng)胃造瘺后再行下段食管造影檢查，所有患兒行食管造影檢查順利，顯影效果滿意。

患兒SCT檢查采用西門子64排螺旋CT（64-slice spiral CT）機，掃描前患兒均下胃管，用注射器通過胃管吸出食管內(nèi)分泌液，使用10%水合氯醛0.5 ml/kg鎮(zhèn)靜，豎立位抱約5～10 min后，將患兒放置檢查床上，并向食管內(nèi)注入空氣5～10 ml，以更好地顯示近端食管盲袋。患兒均行經(jīng)自下頜螺旋掃描至膈面水平橫斷位容積掃描，對掃描數(shù)據(jù)層厚、層間距均為0.6 mm，采用標準算法重建，重建后將數(shù)據(jù)傳送到西門子后處理工作站，得出多平面重建（multi-planar reformation,MPR）及容積重建（volume rendering,VR）等三維重建結(jié)果，系統(tǒng)能夠根據(jù)組織結(jié)構(gòu)的閾值憑借自動識別功能，利用VR容積再現(xiàn)技術(shù)重構(gòu)出三維模擬圖像[4]，可以清晰顯示閉鎖食管盲端和氣管的解剖情況、觀察瘺管或瘺口位置及測量兩個閉鎖食管盲端的距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17統(tǒng)計對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Gross分型法，I型2例、III型32例（IIIa型10例，IIIb型22例）。V型1例，IV型1例。10例合并其他畸形，其中合并椎體畸形者2例，心血管畸形者8例，肺炎者12例。食管造影顯示34例患兒近端呈盲端，于廓入口水平可見充氣盲袋影，其直徑寬于支氣管內(nèi)徑，遠端食管氣管瘺者2例。2例胃腸內(nèi)均未見充氣影，根據(jù)有無氣管食管瘺，可以確定是I型還是II型，但不能準確測量兩盲端的距離。其余34例患兒因胃腸內(nèi)有充氣陰影，提示腸氣來自瘺下段或者無食管閉鎖，即單純的食管氣管瘺，即III型和IV型、V 型，只能進一步分型，但是具體定位是IIIa型或是IIIb 型存在一定的困難，誤診6例。造影顯示第2～5 胸椎水平為近端閉鎖食管盲端的好發(fā)部位，即可以合并食管氣管瘺，也可以不合并食管氣管瘺；2例I型胃造瘺術(shù)后經(jīng)造瘺管注入對比劑，顯示下段閉鎖盲端的位置；造影檢查中有4例見對比劑經(jīng)會厭反流嗆咳進入氣管內(nèi)，至部分氣管及分支顯影。

36例均進行SCT檢查，其中I型2例、III型32例，上端閉鎖食管的位置、形態(tài)均可通過三維重建后處理圖像清楚顯示，絕大多數(shù)上端閉鎖的患者其盲端擴張，末端約位于T2-5水平。對于能顯示出遠端瘺管或瘺口的病例，需要測量瘺管、瘺口的大小及與上端閉鎖食管盲端的距離。其中≥2.0 cm者10例，上下盲端間距平均（2.41±0.32） cm（2.0～3.2 cm），＜2.0 cm為22例，平 均（1.35±0.32）cm（0.4～1.9 cm）。SCT所 測食管閉鎖盲端與食管遠端的距離與手術(shù)時測量值分 別 為（1.25±0.80）cm、（1.26±0.82）cm，兩者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.0718）。III型32例中，瘺口位于氣管隆突處19例，位于隆突上方3例，位于隆突下方8例，2例瘺口未顯示，顯示最小瘺口約2 mm（調(diào)整窗寬窗位后所得）。按Gross分型方法，36例患者中，I型患者2例，III型患者32例，IIIa型患者10例，IIIb型患者22例，V型患者1例，IV型患者1例，見圖1。

圖1 不同病理結(jié)構(gòu)成像

3 討論

先天性食管閉鎖在新生兒時期發(fā)病率并不低，排在消化道畸形的第3位，位于肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸之后。因其是危及患兒生命的嚴重畸形，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。胚胎時期，食管閉鎖的患兒由于無法吞咽羊水，故母親在孕期行超聲檢查一般會有羊水過多的病史，這些患兒在出生后會出現(xiàn)唾液增多、頻繁吐白沫等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)的時期一般為第一次哺乳時，患兒不能下咽或者咽下幾口即開始嘔吐。嚴重者會引起嗆咳及青紫，甚至窒息、呼吸停止等。但是在清除嘔吐物后，患兒上述癥狀便可消失。再次喂奶，仍會出現(xiàn)上述同樣癥狀。如果得不到早期的診斷和治療，多數(shù)患兒會在3～5 d內(nèi)死亡。

CEA合并TEF是一種復(fù)雜而少見的先天畸形，患兒在生后不久就出現(xiàn)口吐白沫，每次吃奶后嗆咳、氣促，反復(fù)發(fā)紺，試插胃管不能進入或反折則高度懷疑該病。部分患兒因來不及治療，往往因并發(fā)癥死亡，因此早期診斷是及時手術(shù)治療的前提。以往食管造影檢查是診斷本病的主要確診依據(jù)，可明確診斷本病，上端盲端位置可以清晰顯示，但下端盲端及瘺口、瘺管卻難以清楚顯示，大部分依據(jù)食管上段盲端的位置來估計，一般認為盲端底部位于T2椎體水平以上認為IIIa型，盲端底部位于T2椎體水平以下則被認為是IIIb型，而不能直接測量兩盲端的距離，該方法很容易出現(xiàn)誤差，而導(dǎo)致分型錯誤，從而影響精準手術(shù)治療方案的制定，由于新生兒生理的特殊性及該疾病本身的復(fù)雜性，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[5]。

本研究中，有6例術(shù)前經(jīng)食管造影診斷為IIIa型，但術(shù)后為IIIb型，與SCT診斷相同。因此，依靠食管造影估計兩盲端距離的方法并不準確。而且新生兒喉部的吞咽發(fā)育尚不成熟，當(dāng)使用食管造影成像時，對比劑會經(jīng)過會厭反流入氣管，不僅會影響觀察效果，而且造影劑對肺也會引起不良后果，故食管造影時，達到檢查目的后，應(yīng)及時將食管內(nèi)對比劑抽出，同時備吸入嗆咳的搶救設(shè)備，以防止意外發(fā)生。本研究中2例胃造瘺后經(jīng)造瘺管注入對比劑可清楚顯示遠端閉鎖的盲端，并可測算兩閉鎖盲端的距離，但對于能一期完成手術(shù)的患兒創(chuàng)傷性較大，不易廣泛采用。隨著多層螺旋CT容積掃描技術(shù)和后處理技術(shù)的迅速發(fā)展，螺旋CT容積掃描后獲得的容積數(shù)據(jù)應(yīng)用三維后處理技術(shù)，MPR圖像密度分辨率較高，且可以進行多平面重建，食管盲端及食管氣管瘺的位置得以清晰顯示，與食管造影相比有明顯的優(yōu)勢，MPR為二維圖像，難以將氣管、食管與脊柱的空間關(guān)系同時在一幅圖像上顯示，但是VR容積再現(xiàn)技術(shù)具有層次清晰、立體直觀、對比度好、圖像細膩逼真等優(yōu)點，正好可以彌補這一缺點[6]，且能明確顯示食管、氣管與脊柱的空間位置關(guān)系，而且所得圖像與真實的結(jié)構(gòu)是一致的，矢狀位VR模擬圖像能夠清晰顯示食管上、下段及TEF 等，并能測量和計算食管閉鎖兩盲端的距離，特別是對最常見的III CEA可作出明確診斷。同時SCT還能顯示如肺部炎癥、脊柱、肋骨及心血管系統(tǒng)畸形等并發(fā)情況。本研究中有2例瘺口在SCT上未得到明確顯示，考慮兩個因素所致，一是瘺口較小，另一因素為患兒呼吸偽影干擾，所以觀察欠清晰造成漏診。

總之，術(shù)前多角度、多方位的MPR及VR容積再現(xiàn)技術(shù)可較準確地顯示近端食管盲端及遠端食管氣管瘺的情況，該技術(shù)不僅對先天性食管閉鎖的診斷及分型有重要意義，臨床分型不同，其手術(shù)方案也有較大差異(如Gross IIIb型可一期直接進行吻合手術(shù)，而IIIa型距離較遠，一期吻合較困難，可能需分期手術(shù))，因此術(shù)前準確分型對制定手術(shù)方案等有重要意義[7]，同時對于術(shù)前手術(shù)方案的制定以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)估同樣具有指導(dǎo)意義，從而可以更早期地采取干預(yù)措施。 特別是在術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)兩端食管時，本檢查可以清楚顯示；盲端位置不同，手術(shù)入路的切口亦不同，而且兩盲端食管距離＞2 cm時，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能性就明顯增加，手術(shù)時就應(yīng)充分游離兩側(cè)食管以減少食管張力，或分期手術(shù)；另外術(shù)前了解遠端氣管食管瘺的情況，充分了解病情，準確地預(yù)期術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況，便于與家長溝通，降低并發(fā)癥的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。