二尖瓣置換術(shù)中保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的臨床價(jià)值分析

張劍彬，劉治元，歐斌，黃思納，徐崇斐，曾生

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 心臟大血管外科，廣東 梅州 514031）

二尖瓣置換術(shù)是治療瓣膜疾病的重要手段，在術(shù)中對(duì)二尖瓣組合結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性予以保持，可提高手術(shù)安全性，改善患者術(shù)后心功能狀況。研究發(fā)現(xiàn)[1]，二尖瓣置換術(shù)中，將后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)切除，可導(dǎo)致左心室力學(xué)結(jié)構(gòu)損害，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者心功能恢復(fù)。為進(jìn)一步探尋安全、有效的手術(shù)方案，本研究在二尖瓣術(shù)中保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2017年10月接受二尖瓣置換術(shù)治療患者60例為研究對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡37～72歲，平均（53.25±3.81）歲；疾病類型：?jiǎn)渭兌獍戟M窄1例，二尖瓣脫垂并返流14例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全15例。觀察組30例，男15例，女15例；年齡29～67歲，平均（53.30±3.85）歲；疾病類型：二尖瓣狹窄8例，二尖瓣返流6例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全16例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史；患者對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；有胸部手術(shù)史；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；合并冠脈病變；外周動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化、狹窄；重要臟器嚴(yán)重功能不全；過(guò)度肥胖或胸廓嚴(yán)重畸形；病歷資料不全。

1.2 方法

所有患者均選擇靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，行正中開(kāi)胸，建立體外循環(huán)，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注冷血心臟停搏液，經(jīng)右上肺靜脈根部，行左心房引流。觀察組經(jīng)右心房-房間隔行切口對(duì)二尖瓣予以顯露，自前瓣12點(diǎn)處，距瓣環(huán)3 mm位置切開(kāi)，向兩側(cè)延伸前瓣切口，于二尖瓣前、后兩交界位置，將部分前瓣葉及部分腱索進(jìn)行切除，盡可能保留瓣葉及相連的瓣下結(jié)構(gòu)，保留瓣膜折疊縫合，以4-0帶墊片瓣膜縫線間斷褥式縫合12～16針將人工瓣膜（機(jī)械二尖瓣）縫合置入。對(duì)照組經(jīng)右心房-房間隔切口將瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)予以切除，保留前后組乳頭肌，以4-0帶墊片瓣膜縫線間斷褥式縫合12～16針將人工瓣膜（機(jī)械二尖瓣）縫合置入。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，并以紗布稱重法測(cè)定術(shù)中出血量。以超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估，采用美國(guó)GE Vivid 7Dimension心臟彩超機(jī)，記錄指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）、 每分鐘排血量（cardiac output,CO）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組 30 215.93±17.46 168.53±14.71 7.97±1.52對(duì)照組 30 220.68±18.02 164.98±15.02 8.04±1.57 t值 1.037 0.925 0.176 P值 0.304 0.359 0.861

2.2 手術(shù)前后心功能對(duì)比

心功能指標(biāo)兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月均有改善，觀察組LVEDD、LVESD明顯低于對(duì)照組，CO顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LVEDD、CO、LVESD對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LVEDD、CO、LVESD對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) LVEDD/mm CO/(L/min) LVESD/mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 30 64.31±8.24 56.78±5.30 3.94±0.57 5.23±0.78 49.63±5.12 38.97±4.87對(duì)照組 30 65.02±8.19 60.16±5.68 3.91±0.55 4.50±0.75 49.74±5.15 42.58±4.90 t值 0.335 2.383 0.207 3.695 0.083 2.862 P值 0.739 0.021 0.836 0.001 0.934 0.006

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為6.67%，對(duì)照組為26.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 例（%）

3 討論

二尖瓣置換術(shù)是臨床常用術(shù)式，對(duì)治療二尖瓣狹窄、二尖瓣反流等瓣膜疾病有確切效果。二尖瓣是由二尖瓣葉、二尖瓣環(huán)、乳頭肌及腱索構(gòu)成，研究指出[2]，二尖瓣環(huán)對(duì)左心室收縮有連續(xù)性輔助作用，在維持左心室功能方面至關(guān)重要，腱索對(duì)保持左心室收縮舒張功能及幾何形態(tài)有重要意義。有學(xué)者認(rèn)為[3]，左室壁與二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)、瓣環(huán)之間幾何力學(xué)改變可造成心臟功能下降，在二尖瓣置換術(shù)中，應(yīng)盡量保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)。

傳統(tǒng)手術(shù)方式將瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)切除，對(duì)瓣環(huán)至乳頭肌的連續(xù)性造成破壞，導(dǎo)致其對(duì)室壁張力調(diào)節(jié)作用喪失，患者術(shù)后出現(xiàn)室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、左心室收縮速率下降、低排血量等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心室破裂，對(duì)治療效果及患者預(yù)后有明顯影響[4]。由于心臟外科技術(shù)地不斷進(jìn)步，在二尖瓣置換術(shù)中，盡可能保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)已被廣泛運(yùn)用[5]。本研究在觀察組治療中，保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示其術(shù)后3個(gè)月LVEDD、CO、LVESD等指標(biāo)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)予以保留，對(duì)改善患者心功能有確切作用。其主要原因在于保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，可盡量將心臟纖維支架結(jié)構(gòu)予以保存，在二尖瓣置換后，可促進(jìn)心肌重構(gòu)，利于心功能恢復(fù)。

有報(bào)道顯示[6]，保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，可使正常左心室形狀予以保持，使肺動(dòng)脈壓力降低，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，提示該手術(shù)方案具有較高安全性。且觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，不會(huì)對(duì)手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，具有可行性。有學(xué)者指出[7-8]，保留部分瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)適用于二尖瓣病以狹窄為主的瓣膜病變或風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變，若患者為二尖瓣退行性病變，可考慮保留全部二尖瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)。

綜上所述，對(duì)于二尖瓣置換術(shù)患者，盡可能保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性，并能改善患者心臟功能，具有較高臨床價(jià)值。