王旖旎，李從鑄，朱 彥，陳飛燕

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科，廣東 汕頭 515000)

子宮切除術(shù)是子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸中重度不典型增生、子宮內(nèi)膜不典型增生等子宮病變首選的手術(shù)方式； 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、開腹次全子宮切除術(shù)和開腹全子宮切除術(shù)是臨床工作中最常選用的術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)因具有美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到患者的歡迎，但是開腹手術(shù)仍有其本身不可替代的優(yōu)點。本研究旨在探討腹腔鏡下與開腹全子宮切除、次全子宮切除的臨床療效差異，為行子宮切除的患者制定更合適的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)適用于子宮肌瘤合并貧血或無癥狀子宮肌瘤但子宮體積大于孕12周、小于孕16周的患者，術(shù)前均行宮頸涂片檢查排除宮頸病變；腹腔鏡下全子宮切除術(shù)適用于子宮肌瘤合并貧血、無癥狀子宮肌瘤但子宮體積大于孕12周、小于孕16周或子宮腺肌病的患者；開腹次全子宮切除術(shù)適用于子宮肌瘤合并貧血或無癥狀子宮肌瘤但子宮體積大于孕12周患者，術(shù)前均行宮頸涂片檢查排除宮頸病變；開腹全子宮切除術(shù)適用于子宮肌瘤合并貧血、無癥狀子宮肌瘤但子宮體積大于孕12周或子宮腺肌病的患者。

以2012年8月至2014年4月我院收治的行子宮切除術(shù)的119例患者為研究對象。將患者根據(jù)不同術(shù)式分成4組：腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)組(A組)30例、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)組(B組)28例、開腹次全子宮切除術(shù)組(C組)21例、開腹全子宮切除術(shù)組(D組)40例。4組患者的年齡、子宮體積等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A、B組采用全身麻醉，A組使用腹腔鏡操作系統(tǒng)，在子宮峽部切斷子宮體，保留宮頸，將宮體粉碎后自腹部Trocar口取出；B組在腹腔鏡下沿穹窿切斷子宮體，經(jīng)陰道取出宮體后縫合陰道殘端。C、D組采用椎管內(nèi)麻醉，選擇傳統(tǒng)的開腹術(shù)式。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄4組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛泵使用率、抗生素使用時間、術(shù)后最高體溫、肛門排氣時間、住院天數(shù)。止痛泵的使用由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師與患者及家屬對手術(shù)方式溝通和評估后，由患者及家屬對切口疼痛進行評估后選擇止痛泵使用與否?？股貜氖中g(shù)當天開始使用，直至患者體溫、血常規(guī)正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組手術(shù)出血量、術(shù)后最高體溫比較 各組手術(shù)平均出血量、術(shù)后最高體溫兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組手術(shù)時間、止痛泵使用率、肛門排氣時間、使用抗生素時間、平均住院時間比較 (1) A、B組手術(shù)時間顯著長于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A組與其余3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)D組止痛泵使用率顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組止痛泵使用率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但B組與A、C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(3)D組術(shù)后肛門排氣時間顯著長于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但其他3組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(4)C組術(shù)后使用抗生素時間顯著長于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但其他3組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(5)A、B組住院時間顯著短于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A組與其余3組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)時間、止痛泵使用率、肛門排氣時間、使用抗生素時間、平均住院時間各組比較

3 討 論

子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變常用的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，它包括肚臍內(nèi)緣1 cm、腹部左右及下方2～3個0.5 cm的切口，比開腹式手術(shù)10～15 cm的切口顯著縮短；腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腹部切口疼痛輕微、瘢痕小、切口感染率降低、病人下床活動早、恢復(fù)快、住院時間明顯縮短；而且腹腔是一個相對封閉的空間，腹腔鏡手術(shù)中盆腹腔的臟器不會暴露在空氣中，借助攝像系統(tǒng)，能夠清楚地暴露手術(shù)視野；腹腔鏡手術(shù)操作多數(shù)步驟只需雙級電凝止血、單極切斷組織，一般不需縫扎，只有腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中需縫合陰道殘端，大大縮短了手術(shù)時間及減少了組織殘留線頭反應(yīng)，因此患者術(shù)后排氣早、胃腸功能恢復(fù)快、進食早、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少，術(shù)后1周內(nèi)就可以出院[1]。據(jù)報道，5.8%～16%的腹腔鏡子宮切除患者會出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2-3]。并發(fā)癥與電器械熱傳導(dǎo)、手術(shù)難易程度及術(shù)者手術(shù)技巧有關(guān)，手術(shù)出血增多、腸道和泌尿道損傷是最常見的并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)雖然能給術(shù)者提供一個良好的視野，但因操作空間狹小，技術(shù)要求高，容易導(dǎo)致手術(shù)時間延長及術(shù)中出血增多。本研究中，我院的腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間就顯著長于開腹組(P<0.05)。一方面與術(shù)者操作熟練程度有關(guān)；另一方面子宮較大的患者，若行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，大子宮經(jīng)陰道取出的難度大、耗時長；若行腹腔鏡次全子宮切除術(shù)，在套扎宮頸管后打結(jié)時，因操作空間狹窄易致打結(jié)困難及所打線結(jié)松弛，導(dǎo)致手術(shù)時間延長及出血量增多，套扎子宮后還需旋切子宮呈肉條狀后逐一自腹腔取出，進一步增加手術(shù)時間。大部分腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)均是因為盆腹腔嚴重粘連或子宮過大或術(shù)中止血不徹底。有盆腔手術(shù)史者，術(shù)前應(yīng)評價粘連的程度和部位，以減少術(shù)中臟器損傷和中轉(zhuǎn)開腹的機會。此外腹腔鏡次全子宮切除術(shù)通過旋切器從套管針取出標本時，一些子宮碎屑可能遺留在腹腔，導(dǎo)致醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生[4]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮切除術(shù)具有切口瘢痕小、疼痛輕微、恢復(fù)時間短、減少盆腔及腸管粘連等優(yōu)勢；但腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長、周圍臟器損傷。因此要求術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史及做好婦科、B超檢查，結(jié)合術(shù)者手術(shù)能力，選擇相應(yīng)的術(shù)式。