瘢痕疙瘩治療效果及復發(fā)影響因素的多元Logistic回歸分析

陳 瀟

瘢痕疙瘩又稱“蟹足腫”，是由于膠原過度分泌和成纖維細胞異常增殖形成一種皮膚良性纖維增生性疾病。表現(xiàn)為突出皮膚表面的紫紅色或紅色質(zhì)硬腫塊，常伴有瘙癢、疼痛等不適[1]。瘢痕疙瘩常發(fā)生在皮膚受損后，由皮膚損傷如燒傷、手術切口、皮膚抓破、耳穿刺、預防接種等原因引起，通常在損傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)迅速發(fā)展，呈持續(xù)性生長，常超出原有的創(chuàng)面范圍，一般不能自行消退[2]。不僅影響患者體表美觀，造成患者心理負擔，而且可因疼痛和瘙癢等癥狀降低肢體功能，若瘢痕疙瘩發(fā)生于關節(jié)部位還可導致關節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，瘢痕疙瘩發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏特異性治療方式，且迄今為止，各種方法治療后都存在一定的復發(fā)率，如何提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復發(fā)率已成為皮膚科和整形美容外科較為棘手的問題之一[4,5]。本研究對影響瘢痕疙瘩治療效果和復發(fā)的相關因素進行分析，以期為瘢痕疙瘩的治療及預防復發(fā)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1～12月常德市第一人民醫(yī)院皮膚科確診的瘢痕疙瘩患者232例。瘢痕疙瘩診斷標準[6]：(1)皮膚損害超過原有損傷范圍，并向周圍正常皮膚侵犯，有發(fā)紅、瘙癢、疼痛等臨床癥狀；(2)瘢痕病程超過9個月仍無自發(fā)消退征象。符合以上一條或一條以上者均可診斷為瘢痕疙瘩。其中，輕中度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍，但局限于其周圍0.5 cm以內(nèi)，而重度瘢痕疙瘩是指增生超過傷口范圍0.5 cm以上者[6]。部分患者瘢痕疙瘩見圖1。

1.2 研究內(nèi)容與方法 查閱病例，收集患者的相關資料，包括一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù))、瘢痕疙瘩分布部位、瘢痕疙瘩大小、單發(fā)/多發(fā)、治療方法、治療時間、瘢痕疙瘩史、瘢痕疙瘩家族史、吸煙史、飲酒史、傷口感染史、既往治療史。對患者的治療效果和復發(fā)情況采用門診或電話隨訪，隨訪時間1年，其中，失訪者23例(失訪率9.9%)，最后收集到患者209例。

1.2.1 治療方法 治療方法包括非手術治療、手術切除、放射治療，或者多種方法聯(lián)合。非手術治療主要是采用糖皮質(zhì)激素藥物、抗腫瘤藥物、A型肉毒素等進行治療；手術治療：根據(jù)瘢痕疙瘩的大小和嚴重程度行相應的手術，對于輕度的瘢痕疙瘩，完全切除、游離皮下組織后直接縫合，對于重度的大瘢痕疙瘩，須切開皮膚、游離皮下組織，切除瘢痕疙瘩后，盡量減少張力，同時加壓固定；放射治療：采用直線加速器6 MeV或9 MeV電子線源照射技術在瘢痕切口外開1～1.5 cm處進行放射治療，照射劑量為10～24 Gy。一般情況下，對于肩部、前胸壁、恥骨上區(qū)域瘢痕疙瘩放療劑量為20～24 Gy，分4 次完成，對于耳垂部位的瘢疙瘩放療劑量為10 Gy，分2次完成，其他部位的瘢痕疙瘩放療劑量為15 Gy，分3次完成。對于年輕、體質(zhì)較好的患者采用大分割放療、隔日照射，以降低皮膚急性黏膜反應；對于年老體弱、一般情況欠佳的患者采用常規(guī)分割、連續(xù)照射。

1.2.2 療效評價標準 療效包括治愈、顯效、有效、無效和復發(fā)。治愈：瘙癢和疼痛等癥狀全部緩解或消失，瘢痕疙瘩完全軟化、變平，且隨訪期間無復發(fā)；有效：瘙癢和疼痛等癥狀顯著改善，60%以上的瘢痕疙瘩軟化、變平，且隨訪期間無復發(fā)；無效：癥狀稍減輕或無變化，瘢痕疙瘩的大小、質(zhì)地變化不明顯；復發(fā)：治療無效，瘢痕疙瘩繼續(xù)生長，或經(jīng)過治療曾經(jīng)達到有效的標準，然而，在隨訪期間，瘢痕疙瘩在手術切口處又繼續(xù)生長，超出切口范圍[7]。

有效率=(治愈者+顯效者+有效者)/總治療者×100%，復發(fā)率=復發(fā)者/總治療者×100%

1.2.3 不良反應 包括治療后，患者皮膚出現(xiàn)色斑、脫皮、水腫、潰瘍、出血、壞死等不良反應，可采用以下標準進行評估[8]。

a：多發(fā)性瘢痕疙瘩 b：單發(fā)性瘢痕疙瘩 c：輕中度瘢痕疙瘩 d：重度瘢痕疙瘩

表1 皮膚治療后不良反應的評估標準

2 結果

2.1 一般資料 209例未失訪患者中，男性137例，女性72例，男女性別比為1.90∶1，年齡7 ～ 72歲，中位年齡為36歲，平均體質(zhì)指數(shù)(23.37±6.82)kg/cm2。面頸部瘢痕疙瘩4例(1.91%)、耳部18例(8.61%)、上肢17例(8.13%)、下肢9例(4.31%)、前胸部66例(31.58%)、后背肩部 41例(19.62%)、腹部及臀部35例(16.75%)，多個部位泛發(fā)11例(5.26%)。67.94%的瘢痕疙瘩為單發(fā)，32.06%為多發(fā)；瘢痕疙瘩最長徑 (2.47±1.72)cm，瘢痕疙瘩面積(瘢痕長度×上下縫線針眼) (15.42±8.90)cm2；輕中度瘢痕疙瘩152例，占72.73%，重度瘢痕疙瘩57例，占27.27%。 16.75%的患者采用非手術治療，20.10%的患者采用單純手術治療，63.16%的患者采用手術聯(lián)合放射進行治療，見表2。

表2 患者一般情況

2.2 治療效果、復發(fā)和不良反應 209例患者中，治愈者67例，占32.0%，顯效者44例，占21.1%，有效者33例，占15.8%，無效者20例，占9.6%，復發(fā)者45例，占21.5%，總有效率為68.9%，復發(fā)率為21.5%。隨訪期間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術聯(lián)合放射治療”后，有13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應，8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應，見表3。

2.3 復發(fā)影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將部分連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為分類變量，單因素分析顯示，瘢痕疙瘩單發(fā)/多發(fā)、瘢痕長徑、嚴重程度、治療方式、術后放療時間、放射劑量、瘢痕疙瘩家族史、既往治療史、傷口感染史對患者瘢痕疙瘩的復發(fā)率可能有影響(P<0.05)，見表4。

表3 患者治療效果和不良反應

注：急性不良反應和晚期不良反應只針對采取了“手術聯(lián)合放射治療”的132例患者

2.3.2 多因素分析 以單因素分析有意義的變量為自變量，以瘢痕疙瘩復發(fā)(是/否)為因變量，進行多元Logistic回歸分析，賦值說明見表5。采用Forward conditional法，結果顯示，瘢痕疙瘩嚴重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復發(fā)的獨立影響因素，見表6。

3 討論

研究結果顯示，209例患者中，男女性別比為1.90∶1，男性多發(fā)，可能與瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展受雄性激素所影響有關[9]；患者中位年齡為36歲，中青年居多，與其他研究結果一致[9，10]，且部分患者既往有過治療史，非初次就診，因此就診患者年齡要大于實際發(fā)病年齡；大部分患者的瘢痕疙瘩集中在前胸部(31.58%)、后背肩部(19.62%)和腹臀部(16.75%)，胸背部的瘢痕疙瘩主要由痤瘡、毛囊炎等引起，而腹部、臀部及外陰的瘢痕疙瘩主要由手術及其他有創(chuàng)操作引起；32.06%的患者瘢痕疙瘩為多發(fā)，主要與遺傳因素有關，多發(fā)性瘢痕疙瘩皮損數(shù)量多，應密切注意其預后。

本研究中，60%以上的患者采用手術聯(lián)合放射進行治療。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年，放射線可以抑制膠原纖維細胞的生成和增殖，從而阻止膠原的沉積和合成，還可以促進皮膚中血管的擴張，使新生的毛細血管消失，是預防和治療瘢痕疙瘩最有效的方法[11，12]。而手術切除瘢痕組織，可改善局部供氧和供血，刺激成纖維細胞生長，提高瘢痕疙瘩對放射治療的敏感性[13]。209例患者中，治療總有效率為68.9%，復發(fā)率為21.5%。有研究表明，瘢痕疙瘩的形成可能與外傷、皮膚疾病、皮膚張力、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、免疫學改變等多種因素有關[9，10，12]，其確切的病因和形成機制仍不清楚，臨床治療上顯得頗為棘手，無單一有效的治療方式，任何一種治療方式均存在一定的復發(fā)率，因此，提高瘢痕疙瘩的治療效果、降低其復發(fā)率是皮膚科和整形美容外科近年來重點關注的問題之一。隨訪期間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)“手術聯(lián)合放射治療”后，13.6%的患者出現(xiàn)急性不良反應，8.3%的患者出現(xiàn)晚期不良反應。瘢痕疙瘩放療的不良反應主要包括紅斑、色素沉著、皮膚水腫、傷口感染、毛細血管擴張、皮膚萎縮等[14]，在皮膚瘢痕疙瘩放療的工作中，提高治療效果的同時，還應積極預防和減少不良反應的發(fā)生。

表4 瘢痕疙瘩復發(fā)影響因素單因素分析

注： 術后放療時間和放射劑量統(tǒng)計只針對于手術聯(lián)合放療的132例患者；瘢痕疙瘩分布部位復發(fā)率的比較采用Fisher確切概率法；*表示P<0.05

表5 相關因素賦值說明

表6 瘢痕疙瘩復發(fā)影響因素多因素分析

注：χ2=105.153，P<0.001，方程成立

研究結果顯示，瘢痕疙瘩嚴重程度和傷口感染史是瘢痕疙瘩復發(fā)的獨立影響因素。重度瘢痕疙瘩復發(fā)率是輕中度的36.672倍，有傷口感染史患者瘢痕疙瘩復發(fā)率是無感染者的96.159倍。瘢痕疙瘩的嚴重程度是根據(jù)其增生范圍而定的，瘢痕疙瘩越嚴重，越容易復發(fā)，這可能與瘢痕疙瘩的性質(zhì)、創(chuàng)傷和缺損累及的面積、手術后皮膚切口的張力、放療劑量分布不均勻等有關。對于輕度瘢痕疙瘩，可選擇硅膠片、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合凝膠或者冷凍治療方法[15]，對于重度瘢痕疙瘩則須合理地選擇手術方式進行治療，如對于線性瘢痕和關節(jié)瘢痕，采用Z字成形術，使其與皮膚自然紋理和皺褶平行或重疊，對于大面積瘢痕，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，不易收縮，對于無法手術切除的瘢痕疙瘩，則可采用刮除術，以減少切口的局部張力[16]，而對于反復手術治療無效的嚴重瘢痕疙瘩，可聯(lián)合采用放射治療，降低復發(fā)率。

瘢痕疙瘩的發(fā)生機制復雜，最被認可的機制是皮損處幼稚成纖維細胞在轉(zhuǎn)化為成纖維細胞的過程中，調(diào)控發(fā)生異常，導致瘢痕疙瘩的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩初期生長較為緩慢，但隨著時間的發(fā)展，其產(chǎn)生的炎性刺激加劇，加速了瘢痕疙瘩的生長。當傷口處于炎性刺激下，如傷口感染了，極易使幼稚成纖維細胞在刺激下轉(zhuǎn)化為成熟成纖維細胞，同時大量分泌膠原蛋白而形成瘢痕疙瘩，導致治療部位瘢痕疙瘩的復發(fā)[17]，因此傷口感染史是瘢痕疙瘩復發(fā)的影響因素之一，在患者治療后必須嚴格護理傷口，并告知其治療結束后相關注意事項，避免感染。

患者的瘢痕疙瘩主要集中在前胸部、后背肩部和腹臀部，大部分患者采用手術聯(lián)合放射進行治療，有一定的復發(fā)率和不良反應。瘢痕疙瘩嚴重程度和傷口感染史是其復發(fā)的影響因素，應密切關注重度瘢痕疙瘩患者的預后，并嚴格護理傷口，避免感染。