張 強(qiáng),譚艷林,陳凱瑞,危由春,曹鐘義,嚴(yán)俊峰,章 杰,邱嘉旋

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，南昌 330006)

微創(chuàng)外科(MIS)是通過微小創(chuàng)傷或微小入路，完成對人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，以達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，其特點(diǎn)是對患者的創(chuàng)傷明顯小于相應(yīng)的傳統(tǒng)外科手術(shù)[1]。腮腺良性腫瘤部分切除術(shù)的成功，可推測下頜下腺部分切除術(shù)可能也適合下頜下腺良性腫瘤的治療[2-4]，這也更符合微創(chuàng)手術(shù)的要求。但是目前國內(nèi)對下頜下腺良性腫瘤部分切除術(shù)的報(bào)道較少[5]，其適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)優(yōu)點(diǎn)也無較深入探討。本研究針對下頜下腺手術(shù)的可行性、安全性、優(yōu)勢、適應(yīng)證進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科的下頜下腺原發(fā)良性腫瘤患者33例，患者經(jīng)術(shù)前CT檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查初步診斷為下頜下腺良性腫瘤(圖1)。分為2組，A組12例接受腫瘤及瘤周下頜下腺腺體部分切除術(shù)，即下頜下腺部分切除術(shù);B組21例為對照組，接受常規(guī)的腫瘤加下頜下腺切除術(shù)。A組男5例，女7例，年齡21～62歲，中位數(shù)42.3歲;B組男11例，女10例，年齡24～71歲，中位數(shù)45.3歲。全部患者術(shù)前行CT檢查和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前初步診斷為下頜下腺良性腫瘤。術(shù)中行快速冰凍活檢，由2名高年資病理醫(yī)生進(jìn)行診斷證實(shí)為良性腫瘤。術(shù)后2組病理檢查結(jié)果證實(shí)為下頜下腺良性腫瘤。本研究由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 A組術(shù)式：常規(guī)消毒鋪巾，距下頜骨下緣2.0 cm處，自下頜角下前方向作一長約3.0～5.0 cm的弧形切口。沿切口切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及頸深筋膜淺層。選擇行下頜下腺部分切除術(shù)的患者腫瘤常位于腺體尾部或外側(cè)(圖1)，因此手術(shù)切口稍偏下(圖2)，切開頸闊肌后直接切開頸深筋膜淺層，可不用分離解剖面神經(jīng)下頜緣支，避免其損傷。沿頸深筋膜淺層在腺體下界解剖分離，顯露頜下腺及腫瘤，沿頜下腺腫瘤周圍0.5～1.0 cm，解剖周圍的正常腺體組織，進(jìn)行肺葉式切除(圖3)。如果可能的話，以保持相對完整性的剩余下頜下腺，防止唾液瘺。下頜下腺管和舌神經(jīng)未暴露。如遇面動脈及面前靜脈到腺體的分支則予以結(jié)扎切斷，而面動脈及靜脈主干不予切斷。腺體斷端縫扎，防止涎瘺(圖4)，保留導(dǎo)管。用等滲鹽水沖洗創(chuàng)腔并徹底止血后，用絲線逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚，術(shù)腔內(nèi)置負(fù)壓引流。冰凍切片用于鑒別腫瘤的性質(zhì)。手術(shù)中，腫瘤和部分下頜下腺組織摘除作為一個整體，整個過程遵循無瘤原則。當(dāng)冰凍切片結(jié)果識別出惡性腫瘤時，除惡性淋巴瘤外，手術(shù)將擴(kuò)展至整個下頜下腺的移除。當(dāng)冰凍切片結(jié)果確定良性腫瘤，手術(shù)結(jié)束時仔細(xì)封閉切口腺邊緣表面，以防止術(shù)后涎瘺形成。B 組術(shù)式為常規(guī)頜下腺全切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)時間：記錄每例患者手術(shù)開始及結(jié)束時間，計(jì)算每例所用手術(shù)時間。術(shù)中出血量：計(jì)量每例患者術(shù)中出血量。術(shù)后面部外形：術(shù)后1、3個月由兩名醫(yī)師采用盲法觀測面部外形。下頜下腺分泌功能：術(shù)前及術(shù)后1個月復(fù)診時，唾液的分泌功能檢查在早晨、空腹、安靜房間里進(jìn)行，采用坐位。面神經(jīng)功能、舌神經(jīng)功能觀察：術(shù)后1周，1、3個月由兩名醫(yī)師觀測有無口角歪斜，有無同側(cè)舌麻木尖。

圖1 腫瘤位于下頜下腺尾部(箭頭處)

圖2 手術(shù)切口

圖3 解剖周圍的正常腺體組織，進(jìn)行肺葉式切除

圖4 腺體斷端縫扎

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況 術(shù)中兩組冰凍檢查均示良性腫瘤，其中A組明確診斷為多形性腺瘤8例，4例未明確類型；B組冰凍檢查明確為多形性腺瘤11例，肌上皮瘤2例，8例未明確類型。所有患者的術(shù)后最后診斷是良性腫瘤。其中A組多形性腺瘤11例，基底細(xì)胞腺瘤1例；B組多形性腺瘤16例，肌上皮瘤4例，基底細(xì)胞腺瘤1例。A組手術(shù)時間(51.1±8.6)min，稍短于B組(56.1±10.3)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組術(shù)中出血量(32.5±11.3)mL，A組術(shù)中出血量(28.2±13.3)mL,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后情況 A組無神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，而B組面神經(jīng)下頜緣支短暫性輕度損傷1例(5%)，患者3個月后復(fù)診檢查，功能恢復(fù)；兩組患者均無未發(fā)生舌神經(jīng)損傷。在A組沒有患者出現(xiàn)口干，B組患者術(shù)后3個月復(fù)診時4例(20%)訴感覺輕微口干。與B組相比較，A組下頜下區(qū)凹陷畸形不明顯，與對側(cè)基本對稱(圖5)，患者對外形較滿意；而在B組下頜下區(qū)較對側(cè)凹陷，且手術(shù)疤痕稍長。兩組患者隨訪2年均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖5 術(shù)后示患側(cè)下頜下區(qū)無明顯凹陷

3 討 論

下頜下腺良性腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤[6]，傳統(tǒng)的治療方法是行腺體及腫瘤切除術(shù)[7]，可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如口干癥狀、暫時性神經(jīng)損傷、下頜下組織凹陷等[3]。研究者對手術(shù)做了一些改進(jìn)，內(nèi)鏡下經(jīng)口腔入路可防止皮膚疤痕，獲得更好的審美效果，但是這一方法尚未得到推廣[8-9]。腺體部分切除術(shù)被廣泛用于腮腺淺葉良性腫瘤的治療，與傳統(tǒng)的全腮腺淺葉切除術(shù)相比，具有手術(shù)時間短，減少面部畸形和Frey綜合征發(fā)生率，以及大部分腺體功能保留[2]。腮腺部分切除術(shù)的成功，可推測部分切除下頜下腺可能也適合良性腫瘤的治療。

下頜下腺部分切除的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但公認(rèn)惡性腫瘤為此術(shù)禁忌證。有研究認(rèn)為，腺體保留術(shù)對多形性腺瘤的大小或位置沒有限制[10-11]；RUAN等[12]的納入標(biāo)準(zhǔn)為位于下頜下腺腺體基部或尾部的原發(fā)良性腫瘤。若腫瘤位于腺體的中央，則部分切除后下頜下腺的血管和導(dǎo)管系統(tǒng)的完整性將被破壞。腫瘤如離導(dǎo)管較近，則可能損傷導(dǎo)管。常見情況是良性腫瘤位于下頜下腺外側(cè)并伸入到正常周圍組織，此時較易行腺體部分切除。下頜下腺部分切除術(shù)的適應(yīng)證：(1)下頜下腺原發(fā)性良性腫瘤；(2)腫瘤位于側(cè)部并遠(yuǎn)離腺導(dǎo)管。此術(shù)的禁忌證建議如下：(1)下頜下腺的惡性腫瘤；(2)腫瘤位于腺體的中心或接近下頜下腺導(dǎo)管。

有研究2008年報(bào)道了20例下頜下腺多形性腺瘤行腺體保留術(shù)[10-11]。RUAN等[12]對下頜下腺良性腫瘤腺體保留術(shù)進(jìn)行了研究，獲得較好的臨床效果。本研究中，12例行下頜下腺部分切除術(shù)患者雖然手術(shù)時間、手術(shù)出血量與傳統(tǒng)組無明顯差異，但是部分切除組患側(cè)腺體有唾液分泌，同時下頜下區(qū)塌陷畸形較小，手術(shù)切口長度較傳統(tǒng)組短，年輕女性患者更易接受。由于采用較傳統(tǒng)切口稍下的對切口，且術(shù)中直接切開下頜下腺筋膜，不用解剖面神經(jīng)下頜緣支，所以下頜下腺部分切除組的暫時性面癱發(fā)生率明顯較低。

與其他研究者相比，本研究手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)切口稍偏下0.5 cm(圖2)，先沿頸深筋膜淺層在腺體下界解剖分離，顯露頜下腺及腫瘤，沿腫瘤周圍0.5～1.0 cm，解剖正常的腺體組織，可進(jìn)行肺葉式切除，使剩余腺體保留相對完整性，因此也保留了腺體分泌功能。因此下頜下腺良性腫瘤行腫瘤并腺體部分切除較傳統(tǒng)方式更容易，出血也相對較少。如遇面動脈及面前靜脈到腺體的分支則予以結(jié)扎切斷，而主干不予切斷，可較好地保存血供及回流。

下頜下腺部分切除的安全性是評價該技術(shù)的最重要的理論基礎(chǔ)。文獻(xiàn)[9-11]未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤病例。北京大學(xué)口腔醫(yī)院研究結(jié)果顯示，下頜下腺多形性腺瘤行腺體部分切除的患者，在隨訪期中位數(shù)67.8(41～82)個月內(nèi)，無腫瘤復(fù)發(fā)的病例；但是認(rèn)為5～6年的隨訪期相對較短的，長期的隨訪是必要的[5]。

目前看來部分腺體切除術(shù)比傳統(tǒng)的腺體全切除更具優(yōu)勢。腺體的分泌功能被保留，其他手術(shù)并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷和凹陷的面部組織的發(fā)病率下降，手術(shù)切口較小，術(shù)后疤痕更小[13]。這些與微創(chuàng)外科及保存功能外科的理念一致，較傳統(tǒng)的下頜下腺全切除術(shù)有明顯優(yōu)勢。然而，本研究樣本數(shù)量有限，如果在大樣本的情況下，進(jìn)行長期隨訪，可得出更明確的結(jié)論。