胡靜雪

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院兒科二病區(qū)(榆林 719000)

主題詞 腸梗阻/中西醫(yī)結(jié)合療法 灌腸劑 推拿

小兒不完全性腸梗阻(Incomplete intestinal obstruction，IIO)是指因食物殘渣阻塞、消化功能紊亂或誤吞咽異物而使腸道內(nèi)發(fā)生梗阻點，致使患兒腸內(nèi)容物部分性通過梗阻點，從而引發(fā)一系列生理性和(或)病理性改變的一類腸道性疾病，屬于兒科常見性急腹癥[1]。IIO主要臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部脹痛、惡心嘔吐、排氣困難及停止排便等。患兒一般起病急，病情緊張，且發(fā)展迅速，若得不到及時有效治療，則會引發(fā)嚴重的腹膜炎或腸壞死等并發(fā)癥。中醫(yī)藥療法因具有低毒、多靶位點等優(yōu)點，使其在腸道類疾病治療中得到較廣應(yīng)用，尤其用于小兒消化道疾病的治療。多項研究顯示，中藥灌腸在改善及緩解腸梗阻患者臨床癥狀方面具有明顯優(yōu)勢[2-3]，而其與中藥口服或針灸等方式聯(lián)合使用效果更佳[4-5]。而推拿也是目前小兒疾病治療中常用到的治療方法，其通過按摩穴位來疏通經(jīng)絡(luò)，治療疾病，且其在便秘等胃腸道疾病治療中效果良好[6-7]。因此本研究就小兒推拿手法聯(lián)合中藥灌腸對IIO患兒進行治療的臨床效果分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年6月至2017年6月榆林市中醫(yī)醫(yī)院兒科二病區(qū)收治的162例IIO患兒，均符合IIO臨床診斷標準[8]，且經(jīng)腹部CT或X線立體正側(cè)位檢查確診。采用隨機抽簽法將患兒均分為兩組。對照組：81例，男42例，女39例；年齡6個月～3歲，平均(2.040.63)歲；病程1～6 d，平均(2.750.62)d；43例為單純粘連性IIO，24例由異物堵塞引發(fā)的IIO，14例為腸結(jié)核等炎癥引發(fā)的IIO。觀察組：81例，男40例，女41例；年齡5個月～3歲，平均(2.660.58)歲；病程1～5 d，平均(2.380.71)d；45例為單純粘連性IIO，26例由異物堵塞引發(fā)的IIO，10例為腸結(jié)核等炎癥引發(fā)的IIO?；純壕霞{入標準：符合診斷標準者；入院前未接受治療者；愿意參與此研究者。也符合排除標準：合并嚴重心肝腎功能障礙者；其它原因造成的腹痛、腹脹、惡心嘔吐者；過敏體質(zhì)；治療依從性差，難以配合治療者；不愿參與此研究者?；純杭覍倬栽竻⑴c此研究，且簽署知情協(xié)議書。兩組性別、年齡、病程及病因等一般資料間對比無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，可用于對比研究。

2 治療方法 入組患者接受常規(guī)的治療和護理方法進行治療。禁止飲食，接受營養(yǎng)支持；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡；采用抗生素實施抗感染治療。對照組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用0.2%溫肥皂水實施灌腸治療：切取10 g肥皂碎片溶解于500 ml溫開水中，制備成0.2%的肥皂水，100 ml/次，2次/d。

觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行中藥灌腸及推拿手法治療。灌腸中藥為復(fù)合大承氣湯，其處方為：厚樸、炒萊菔子、干姜各15 g，生大黃、高良姜、芒硝和木香各10 g。加水適量，熬至200 ml左右備用。取50 ml湯藥水浴加熱至40℃左右，用導(dǎo)管插入肛門10 cm以上，在10 min內(nèi)灌完，之后患兒取側(cè)臥位，持續(xù)30 min，避免藥物流出，每日1～2次。小兒推拿治療操作如下：患兒仰臥，首先拿揉合谷穴，拿肚角2～3次，手法可稍重，以緩急止痛。按揉中脘穴與臍，分推腹陰陽，揉右上腹?；純貉雠P，揉臍，摩腹，按揉足三里約10～15 min。兩組患兒堅持治療7 d。

3 療效評價標準 觀察記錄兩組患兒腹部脹痛、肛門排便排氣、惡心嘔吐、腸鳴音等臨床癥狀改善情況、治療前后患兒腹部X線檢視情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。對比兩組患兒治療前后血清炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-(TNF-)水平及中醫(yī)證候積分變化情況。依據(jù)患兒IIO證候分析自擬評分量表，其中腹部脹痛、惡心嘔吐、排氣排便或腸鳴音等主要癥狀分無、輕、中、重四個等級，分別記為0分、2分、4分、6分；其它次要諸如口干、口苦等癥狀記為0分、1分、2分、3分；舌苔脈象則分為正常與異常兩級，記為0分、1分。

依據(jù)文獻報道[8-9]結(jié)合患者臨床癥狀自擬中醫(yī)證候評價標準：痊愈，臨床中出現(xiàn)的諸如腹脹、惡心等癥狀體征徹底消失，證候積分下降95%以上；顯效，各種癥狀體征均出現(xiàn)明顯改善，與治療前比，證候積分下降幅度在70%～95%之間；有效，各種癥狀體征有好轉(zhuǎn)趨勢，與治療前比，證候積分下降幅度在30%～70%之間；無效，各種癥狀體征未有好轉(zhuǎn)跡象，甚至有加重趨勢，證候積分下降幅度30%以下?？傆行?總病例-無效。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定IIO臨床治療效果評價標準：痊愈，腸梗阻徹底消除，各種臨床癥狀完全消失，排便通暢，食欲正常，X線片檢查顯示腸腔內(nèi)液氣平面消失；顯效，腸梗阻解除，各種臨床癥狀完全或基本消失，大便已通，可正常進食，X線片檢查顯示腸腔內(nèi)液氣平面基本消失；有效，腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀有好轉(zhuǎn)趨勢，但未完全消除；無效，主要臨床癥狀無改善，或甚至出現(xiàn)惡化趨勢[10]。

結(jié) 果

1 兩組患兒治療前后血清炎癥指標水平對比 治療前，兩組患兒血清中炎癥因子IL-6、CRP及TNF-水平均較高，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組各因子表達水平降低(P<0.05)，且觀察組下降幅度更明顯，組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1 。

表1 兩組患兒治療前后血清炎癥指標水平對比

2 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分情況對比 治療前兩組患兒中醫(yī)證候積分分別為(27.855.63)分、(28.625.41)分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒中醫(yī)證候均得到明顯改善，積分明顯下降，分別為(11.693.25)分、(5.213.06)分，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組患兒臨床癥狀體征療效對比 經(jīng)治療，觀察組在改善腹部脹痛、排便排氣、惡心嘔吐及腸鳴音4項臨床癥狀方面所獲得的總有效率顯著高于對照組，且組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒主要癥狀體征的臨床療效對比[例(%)]

4 兩組治療后所獲臨床效果對比 經(jīng)治療觀察組患兒臨床效果明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.666，P<0.05)。

表3 兩組IIO患兒臨床效果對比[例(%)]

5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組患兒均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論

腸梗阻屬于外科常見急癥。腸梗阻在中醫(yī)中隸屬于六腑類疾病范疇，其病理特點為不通則痛，主要是飲食不當、蛔蟲團結(jié)、燥便內(nèi)結(jié)、或其它原因?qū)е履c腑轉(zhuǎn)化功能發(fā)生異常而引發(fā)，臨床中多表現(xiàn)為熱、脹、痛、嘔、閉等腑氣堵塞性癥狀。因此，IIO治療以“以通為用”、“通則無痛”為理論依據(jù)，將行氣導(dǎo)滯、通里攻下、清熱解毒作為治療的關(guān)鍵目標。

本研究所選中藥處方以厚樸、萊菔子、大黃、芒硝為主，大黃作為君藥，發(fā)揮清潔大腸、泄熱通便之功效；芒硝作為臣藥，起到軟堅潤燥之功效，同時還可輔助大黃更好的發(fā)揮瀉下攻積的作用；厚樸、萊菔子、木香作為佐藥，對結(jié)腸中因氣滯而出現(xiàn)腹部脹痛者具有行氣消散、泄熱消痞、止痛及促腸蠕動之功效；干姜及高良姜具有溫中散寒之功效，諸藥并用，可充分發(fā)揮行氣導(dǎo)滯、通里攻下之功效。馬越等在中藥灌腸治療腸梗阻療效評價中指出，大承氣湯可改善腸壁組織的血氧供應(yīng)，促進腹腔內(nèi)滲物吸收及炎癥消散，加速腸道蠕動功能，促使腸功能恢復(fù)正常[11]。閆韶花等總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯，可有效提高臨床療效，縮短康復(fù)時間[12]。小兒推拿是以中醫(yī)辨證理論作為治療基礎(chǔ)的中醫(yī)療法。該治療方式主要通過按捏、推拿穴位的方式，達到舒絡(luò)活血、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽的目的，從而改善小兒體質(zhì)，提高小兒機體免疫力的純綠色療法[13]。其手法輕柔和緩，可使患兒免受針灸的刺痛，易被患兒及家屬接受；且與藥物治療相比，可有效降低對患兒腸胃及各臟腑的損傷刺激，且療效較好，無副作用。尤卓等研究表明，具有一定頻率的補瀉小兒推拿手法可顯著提高小兒便秘的治療效果[14]。合谷又名虎口，為人體腧穴之一，具有泄熱解表、通腸活絡(luò)及止痛之功效。體外實驗表明，電針合谷穴可通過降低牙髓痛大鼠體內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)P2X2、P2X3 受體mRNA的表達，而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛功效[15]。中脘穴屬奇經(jīng)八脈之任脈，主治諸如腹脹、腹痛、便秘、嘔吐等消化系統(tǒng)類疾病。肚臍又名神闕穴，為治病要穴。足三里穴是人體中強壯身心的大穴，主治腹脹、便秘、嘔吐、腸鳴及消化不良等疾病[16]。按摩該穴位，可通過調(diào)節(jié)各臟腑，達到疏通氣血、行氣攻下的功效，加速患者排氣排便，促進患者腸蠕動。劉娟等指出，足三里穴按摩可有效縮短排便排氣及腸鳴音恢復(fù)時間，提高IIO治療效果[17]。四穴連用，起到調(diào)節(jié)腸道功能的作用。

本研究顯示，觀察組腹部脹痛、排便排氣、惡心嘔吐及腸鳴音方面總有效率及治療有效率均明顯優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候積分改善情況明顯優(yōu)于對照組。表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合理運用中藥灌腸及穴位按摩法可有效改善患兒臨床癥狀，提高IIO治療效率，該結(jié)論與中藥灌腸聯(lián)合推拿治療IIO及小兒腹瀉中結(jié)論相吻合[12，18]。楊璐等研究指出，中藥灌腸可有效下調(diào)病毒性腸炎患兒血清中CRP水平，抑制后者引發(fā)的炎癥性級聯(lián)反應(yīng)[19]；楊薪博等同樣指出，中藥灌腸可有效抑制潰瘍性結(jié)腸炎患兒體內(nèi)血清炎癥因子水平[20]；王朝輝等研究發(fā)現(xiàn)，穴位推拿對肥胖2型糖尿病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)同樣具有顯著抑制功效[21]。而本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致，觀察組患兒治療后血清中IL-6、CRP及TNF-水平下降幅度明顯大于對照組，表明，中藥灌腸及穴位按摩可有效抑制患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低IIO病變對腸胃及各臟腑的損傷。復(fù)方大承氣湯所具有的導(dǎo)氣瀉下之功效可緩解因傷寒之氣所引發(fā)的腸道組織的炎癥性反應(yīng)，通過抑制炎癥因子釋放，促進炎癥因子吸收，從而減輕腸壁水腫，促進腸功能恢復(fù)。NO是機體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)因子，同時也是一種重要的信號物質(zhì)。NO 由Cajal間質(zhì)細胞(ICC)釋放的神經(jīng)體質(zhì)類物質(zhì)，且與ICC共同參與胃腸功能的調(diào)節(jié)[22]。刺激足三里穴可使出現(xiàn)平滑肌樣轉(zhuǎn)化的ICC恢復(fù)原有表型，從而釋放NO，發(fā)揮擴張血管之功效；且其作為一種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，可有效抑制TNF-引發(fā)的細胞因子級聯(lián)反應(yīng)，從而降低IIO所致的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥灌腸及穴位按摩可有效改善IIO患兒臨床癥狀體征，抑制機體炎癥反應(yīng)，提高臨床治療效率，促進腸道功能恢復(fù)。