王守立　　朱虹　　周曉波　　韓大偉　　江玲軍

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療凍結(jié)肩的臨床療效。 方法 選取2013年6月～2016年4月間采用關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩患者61例，男19例，女42例；年齡35～69歲，平均54歲。記錄VAS評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分、肩關(guān)節(jié)活動度和并發(fā)癥。 結(jié)果 61例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均22個月。切口均Ⅰ/甲愈合，VAS評分從術(shù)前（7.9±1.3）分提高到術(shù)后（2.1±0.9）分，UCLA肩關(guān)節(jié)評分從術(shù)前（13.8±3.9）分提高到（30.9±3.2）分，肩關(guān)節(jié)各方向活動度均較術(shù)前明顯提高。均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷、血管損傷及因韌帶關(guān)節(jié)囊松解后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩安全有效。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；松解；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0021-03

Clinical effectiveness of arthroscopy release for frozen shoulder

WANG Shouli ZHU Hong ZHOU Xiaobo HAN Dawei JIANG Lingjun

Department of Joint Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of arthroscopic capsular release in patients with frozen shoulder. Methods 61 patients（19 male and 41 female） with frozen shoulder who had been through the treatment of arthroscopic release in our hospital from June， 2013 to April， 2016 were selected. The patients aged 35 to 69 years and their average age was 54 years old. The scores of VAS， UCLA shoulder scoring system， range of motion of shoulder and the incidence of complications were recorded. Results All of 61 patients were followed up. The time of follow-up ranged from 12 to 36 months and averaged 22 months. All the incision healing was I/first rate. The VAS score increased [from （7.9±1.3） before operation to （2.1±0.9） after operation]. The score of UCLA shoulder scoring system increased （from （13.8±3.9） before operation to （30.9±3.2） after operation）. The range of motion of shoulder in each direction improved significantly when compared with that before operation. There were no cases with joint infection， nerve injury， vascular injury or joint dislocation after ligament-capsular release. Conclusion Arthroscopic release in patients with frozen shoulder was effective and safe.

[Key words] Frozen shoulder； Release； Arthroscopy； Surgery

凍結(jié)肩，或稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種常見的骨骼肌疾病，以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)。正常人群中凍結(jié)肩每年的發(fā)生率為2%，女性在40～50歲間發(fā)病率較高[1]。既往認為此疾病呈自限性，但最近的研究發(fā)現(xiàn)其病程可長達10年之久。凍結(jié)肩的治療方法有多種，包括理療、口服非甾體類消炎藥（NSAIDs）、肩胛上神經(jīng)阻滯、注射類固醇藥物及麻醉下的手法松解[2-4]，但有些患者對這些治療方法沒有效果，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)在治療頑固性凍結(jié)肩中起著重要作用。本研究于2013年6月～2016年4月間采用關(guān)節(jié)鏡下松解治療凍結(jié)肩患者61例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組61例患者均為本院行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的凍結(jié)肩患者，符合《常見疾病的診斷與療效（標準）》中凍結(jié)肩的診斷標準[5]。男19例，女42例。年齡35～69歲，中位數(shù)55歲，平均54歲。40例（66%）患者是右肩，21例（34%）是左肩。納入標準[6]：（1）術(shù)中確認為凍結(jié)肩；（2）至少有一次臨床隨訪。排除標準[6]：（1）患側(cè)肩既往有手術(shù)史；（2）既往有肩袖撕裂或肩袖修補術(shù)；（3）合并肩袖撕裂或行肩袖修補術(shù)；（4）鈣化性肌腱炎；（5）Ⅱ級或以上盂肱關(guān)節(jié)炎；（6）既往有化膿性關(guān)節(jié)炎史。術(shù)前癥狀時間為6～48個月，中位數(shù)15個月，平均16個月。隨訪時間12～36個月，中位數(shù)20個月，平均22個月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名高職稱醫(yī)師完成，手術(shù)采用側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展60°、前屈15°，4 kg牽引。麻醉后手術(shù)前5 mL羅哌卡因（瑞典阿斯利康，進口藥品注冊證號：H20140764，規(guī)格：10 mL）+10 mg曲安奈德注射液（浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準字H20033524，規(guī)格：2 mL：20 mg）局部封閉肩胛上神經(jīng)，術(shù)中3000 mL生理鹽水注射液（成都青山利康藥業(yè)，國藥準字H20056822，規(guī)格：3000 mL）中加入1 mL鹽酸腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021062，規(guī)格：1 mL：1 mg）以減少術(shù)中出血。首先建立后方入路用于觀察，然后通過標準前方入路，清理關(guān)節(jié)腔，打開肩袖間隙，松解喙肱韌帶、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱前下韌帶；再建立后下外側(cè)入路用于操作，松解盂肱后下韌帶、下方關(guān)節(jié)囊腋袋。最后再觀察前方結(jié)構(gòu)，觀察肩胛下肌腱周圍有無粘連，如有粘連予相應(yīng)松解。關(guān)節(jié)囊松解的標準為牽引下盂肱關(guān)節(jié)為半脫位狀態(tài)。術(shù)中如遇關(guān)節(jié)間隙特別狹窄者，則把外展角度調(diào)整至20°以方便觀察前方結(jié)構(gòu)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始平臥位被動上舉鍛煉，5次為1組，每天5組，逐漸增加活動范圍。

1.3 觀察指標

61例患者均由一名醫(yī)師進行評估，進行術(shù)前和術(shù)后的視覺模擬評分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一點都不痛，10分表示能想象到的最劇烈的疼痛。肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋、內(nèi)旋活動度測量，加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，VAS評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分和肩關(guān)節(jié)活動度的術(shù)前術(shù)后等計量資料比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

61例患者均獲得隨訪，切口均Ⅰ/甲愈合。

2.2 VAS評分和UCLA肩關(guān)節(jié)評分

VAS評分從術(shù)前（7.9±1.3）分提高到術(shù)后最后一次隨訪時的（2.1±0.9）分，術(shù)后和術(shù)前相比有顯著性差異（t=8.33908，P=0.000）；UCLA肩關(guān)節(jié)評分從術(shù)前（12.8±3.9）分提高到最后一次隨訪時的（30.9±3.2）分，術(shù)后和術(shù)前相比有顯著性差異（t=706.624，P=0.000）。見表1。

2.3 術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較

肩關(guān)節(jié)外展從術(shù)前（36.9±12.1）°提高到術(shù)后最后一次隨訪時的（156.2±17.3）°，兩者相比有顯著性差異（t=1946.860，P=0.000）；前屈從術(shù)前（69.3±20.0）°提高到術(shù)后（163.0±11.8）°，兩者相比有顯著性差異（t=988.572，P=0.000）；外旋從術(shù)前（11.9±3.3）°提高到術(shù)后（59.5±10.8）°，兩者相比有顯著性差異（t=1094.254，P=0.000）；內(nèi)旋從術(shù)前（18.0±5.5）°提高到術(shù)后（57.0±11.1）°，兩者相比有顯著性差異（t=610.362，P=0.000）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

本研究中，術(shù)后沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷、血管損傷及因韌帶關(guān)節(jié)囊松解后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。典型病例見封三圖1。松解術(shù)前見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚；松解術(shù)后見關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭在牽引下呈半脫位狀態(tài)。

3 討論

凍結(jié)肩的確切病因尚不清楚[7]，最近的研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩與感染有關(guān)，Lafosse L等[9]在10例凍結(jié)肩患者行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的前瞻性研究中，取關(guān)節(jié)囊組織和皮下脂肪組織作微生物擴增培養(yǎng)和PCR檢測，結(jié)果8例擴增培養(yǎng)陽性，其中6例為痤瘡丙酸桿菌，認為痤瘡丙酸桿菌可能是凍結(jié)肩的幽門螺桿菌[8]。

凍結(jié)肩的治療目標是緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。首選治療方式是保守治療，文獻表明物理療法聯(lián)合相應(yīng)的輔助方法治療結(jié)果比較好。對于保守治療效果不佳的患者可采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的時機，報道保守時間至少在6周～12個月之間，但大多數(shù)作者推薦術(shù)前至少保守時間為6個月[4，9，10]，在本組病例中，術(shù)前病程平均為16.6個月（6～48個月），符合大多數(shù)作者的推薦意見。

在本組病例中，使用超前鎮(zhèn)痛方案局部封閉肩胛上神經(jīng)，是為了減輕術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。關(guān)節(jié)鏡下松解是否較一些簡單的操作如麻醉下手法松解效果更佳尚不清楚。在最近的薈萃分析中，作者回顧了989例患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下松解和手法松解治療難治性凍結(jié)肩的臨床結(jié)果無明顯差異[11]。但麻醉下手法松解因其存在一些并發(fā)癥如骨折、盂唇損傷、神經(jīng)麻痹、肩袖撕裂及持續(xù)性疼痛，使得醫(yī)生對這種方法的使用越來越慎重[12-15]，考慮到手法松解可能存在的并發(fā)癥及對關(guān)節(jié)囊造成更大的損傷，我們在麻醉前后未作任何手法松解。

關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，UCLA評分從術(shù)前12.8分提高到術(shù)后30.9分。Ebrahimzadeh等[17]報道了80例難治性凍結(jié)肩患者在接受關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后，UCLA評分從術(shù)前13.8分提高到術(shù)后29.5分[16]，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和本研究的結(jié)果一致。

凍結(jié)肩患者就診的首要癥狀往往是疼痛，甚至因為疼痛影響夜間睡眠。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后凍結(jié)肩患者疼痛明顯緩解，在本組研究中，VAS評分從術(shù)前7.9分提高到術(shù)后2.1分，Ebrahimzadeh等[17]報道了關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩患者，VAS評分從術(shù)前9.3分提高到術(shù)后2.2分[16]；Lafosse等[10]報道全關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩，VAS評分從術(shù)前7分提高到術(shù)后1.6分；Mukherjee等[18]在比較關(guān)節(jié)鏡下松解治療凍結(jié)肩和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的對照研究中，關(guān)節(jié)鏡下松解組VAS評分術(shù)前的平均7.1分提高到術(shù)后2.0分[17]。上述結(jié)果表明肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療難治性凍結(jié)肩療效確切，可重復(fù)性強。

基于影響凍結(jié)肩患者最大的運動障礙是前屈的上舉運動，如果前屈的功能恢復(fù)了，其他方向的運動功能會在日常生活的活動中得以恢復(fù)的認識，本組病例術(shù)后的康復(fù)鍛煉只有一個平臥位被動上舉動作，對于老年患者而言可操作性強，簡單易記。本組病例術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示其他方向的運動范圍和術(shù)前相比明顯提高，術(shù)后各方向的活動范圍恢復(fù)也和其他的研究一致[11，18，19]。

本研究中沒有出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷、感染、血管損傷等并發(fā)癥[9，20]，Lafosse和曹亮波等報道中也沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，表明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)安全可靠。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)是一項可重復(fù)性高的技術(shù)，能比較好地觀察整個關(guān)節(jié)囊，通過微創(chuàng)入路在直視下逐漸松解關(guān)節(jié)囊，并發(fā)癥低，但卻需要一個學(xué)習(xí)的過程[9]。

本研究的局限性在于這是回顧性研究，且缺少對照組，隨訪時間短。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療難治性凍結(jié)肩是安全有效的治療方法，在短期的隨訪結(jié)果中，能明顯減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動度。

[參考文獻]

[1] Wolf JM，Green A. Influence of comorbidity on self-assessment instrument scores of patients with idiopathic adhesive capsulitis[J]. J Bone Joint Surg Am， 2002，84-a（7）：1167-1173.

[2] Flannery O，Mullett H，Colville J. Adhesive shoulder capsulitis：Does the timing of manipulation influence outcome？[J]. Acta Orthopaedica Belgica，2007，73（1）：21-25.

[3] Homsi C，Bordalo-Rodrigues M，Da Silva JJ，et al.Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder：Is assessment of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool？[J]. Skeletal Radiology，2006，35（9）：673-678.

[4] Robinson CM，Seah KT，Chee YH，et al. Frozen shoulder[J].The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，2012，94（1）：1-9.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南.物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 68-69

[6] Barnes CP，Lam PH，Murrell GA. Short-term outcomes after arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2016，25（9）：e256-264.

[7] Bunker TD，Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume，1995，77（5）：677-683.

[8] Bunker TD，Boyd M，Gallacher S，et al. Association between Propionibacterium acnes and frozen shoulder：A pilot study[J]. Shoulder & Elbow，2014，6（4）：257-261.

[9] Lafosse L，Boyle S，Kordasiewicz B，et al.Arthroscopic arthrolysis for recalcitrant frozen shoulder：A lateral approach[J]. Arthroscopy：The journal of arthroscopic & related surgery：Official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association，2012，28（7）：916-923.

[10] Green S，Buchbinder R，Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews，2003，（2）：Cd004258.

[11] Grant JA，Schroeder N，Miller BS，et al.Comparison of manipulation and arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis：A systematic review[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2013，22（8）：1135-1145.

[12] Loew M， Heichel TO， Lehner B. Intraarticular lesions in primary frozen shoulder after manipulation under general anesthesia[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2005，14（1）：16-21.

[13] Tasto JP，Elias DW. Adhesive capsulitis[J]. Sports Medicine and Arthroscopy Review，2007，15（4）：216-221.

[14] Magnussen RA，Taylor DC. Glenoid fracture during manipulation under anesthesia for adhesive capsulitis：A case report[J]. Journal of Shoulder Shoulder and Elbow Elbow SurgerySurgery，2011，20（3）：e23-26.

[15] Koh KH，Kim JH，Yoo JC. Iatrogenic glenoid fracture after brisement manipulation for the stiffness of shoulder in patients with rotator cuff tear[J]. European journal of orthopaedic surgery & traumatology：Orthopedie Traumatologie，2013， 23（Suppl 2）：175-178.

[16] Ebrahimzadeh MH，Moradi A，Pour MK，et al. Clinical outcomes after arthroscopic release for recalcitrant frozen shoulder[J].The Archives of Bone and Joint Surgery，2014， 2（3）：220-224.

[17] Mukherjee RN，Pandey RM，Nag HL，et al. Frozen shoulder-A prospective randomized clinical trial[J]. World Journal of Orthopedics，2017，8（5）：394-399.

[18] Miyazaki AN，Santos PD，Silva LA，et al. Clinical evaluation of arthroscopic treatment of shoulder adhesive capsulitis[J]. Revista Brasileira de Ortopedia，2017，52（1）：61-68.

[19] Fernandes MR. Arthroscopic treatment of adhesive capsulitis of the shoulder with minimum follow up of six years[J]. Acta Ortopedica Brasileira，2015，23（2）：85-89.

[20] 曹亮波，劉亞，李軍磊，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效觀察[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（1）：78-80.

（收稿日期：2018-02-07）