高靈靈，管金磊，劉占輝，顏偉，李瑞池，李會(huì)允，耿玉蘭

(1 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031；2 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)

結(jié)直腸癌(CRC)是癌癥患者死亡的主要原因之一[1]。盡管早期診斷方法和外科根治手術(shù)應(yīng)用大大減少了病死率，但是仍有半數(shù)以上患者根治術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移和繼發(fā)性死亡[2]。病理TNM分期是CRC患者疾病進(jìn)展的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有局限性，無(wú)法識(shí)別復(fù)發(fā)高?；颊遊2～4]。臨床急需對(duì)CRC復(fù)發(fā)敏感的生物標(biāo)志物，以便發(fā)現(xiàn)腫瘤逃逸的高危人群，并對(duì)其監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)。很多腫瘤的發(fā)生、發(fā)展都伴有慢性炎癥的發(fā)展過(guò)程，炎癥微環(huán)境中細(xì)胞因子等炎性應(yīng)答介質(zhì)能誘導(dǎo)DNA甲基化、抑癌基因突變等變化，最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)生和發(fā)展。研究顯示，有高循環(huán)水平炎癥介質(zhì)的個(gè)體發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)高[5，6]。穿透素3(PTX-3)屬于炎癥急性期反應(yīng)蛋白，通過(guò)與膠原和纖維蛋白原相互作用，促使膠原和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞，擴(kuò)大固有免疫的效應(yīng)功能，使腫瘤細(xì)胞不為機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別，從而造成CRC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[7]。本研究對(duì)CRC患者根治術(shù)后行為期5年的隨訪，探討了術(shù)前血清PTX-3水平與術(shù)后CRC復(fù)發(fā)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的CRC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年衛(wèi)計(jì)委公布的《結(jié)直腸癌診斷》標(biāo)準(zhǔn)(WS/T386-2012)，經(jīng)結(jié)腸鏡組織病理學(xué)檢查證實(shí)；行CRC根治手術(shù)后隨訪5年；獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)；排除胰腺疾病和其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤；排除有其他腸道疾病；排除采血前放化療以及中成藥等抗腫瘤治療。共收集患者542例，男303例、女239例，年齡38～82(51.3±16.3)歲。隨訪期結(jié)束，復(fù)發(fā)68例(觀察組)、未復(fù)發(fā)474例(對(duì)照組)。觀察組男38例、女30例；年齡(49.3±17.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.3±6.3)kg/m2；結(jié)腸腫瘤41例、直腸腫瘤27例；腫瘤直徑<4 cm 19例、≥4 cm 49例。對(duì)照組男265例、女209例；年齡(53.2±23.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.1±5.2)kg/m2；結(jié)腸腫瘤305例、直腸腫瘤169例；腫瘤直徑<4 cm 162例、≥4 cm 312例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位、腫瘤直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組外周血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、血小板(PLT)、癌胚抗原(CEA)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前血清PTX-3檢測(cè)方法 所有CRC患者于根治術(shù)前隔夜空腹采集靜脈血3 mL，置于促凝真空采血管室溫凝集，并在1 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min，取上清于-70 ℃冰箱貯存待檢。將血清樣本室溫融解，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清PTX-3。所用試劑購(gòu)自美國(guó)R&D Systems公司，檢測(cè)儀器為奧地利Tecan Sunrise酶標(biāo)儀。操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，平行測(cè)定2次，求均值。

表1 兩組血常規(guī)、CEA、VEGF比較

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前血清PTX-3水平比較 觀察組、對(duì)照組的術(shù)前血清PTX-3分別為(8.68±2.64)、(5.23±2.09)ng/mL，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 術(shù)前血清PTX-3與術(shù)后CRC復(fù)發(fā)的關(guān)系 將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理參數(shù)通過(guò)多因素Logistic回歸法分析，發(fā)現(xiàn)CEA(OR=3.995，95%CI為1.326～13.882，P<0.01)、VEGF(OR=4.127，95%CI為2.034～13.633，P<0.01)、PTX-3(OR=6.238，95%CI為4.019～19.235，P<0.01)均為CRC患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用CEA、VEGF校正后，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清PTX-3升高患者，術(shù)后CRC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)升高1.3倍(OR=1.309，95%CI為0.931～3.017，P<0.01)。

3 討論

CRC是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率和病死率常年居高不下，目前惟一可根治的方法就是手術(shù)切除。TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期CRC患者外科根治術(shù)后5年生存率為95%、60%～80%，但是Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率僅為35%和10%[8,9]，約30%的Ⅰ～Ⅲ期CRC患者最終死于術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[10]。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，其5年生存率﹤5%，平均生存期僅為7個(gè)月[11]。復(fù)發(fā)是造成生存期縮短的主要原因之一，本研究發(fā)現(xiàn)，行根治術(shù)后CRC患者5年復(fù)發(fā)率為12.5%；Willam等[12]研究顯示，行根治術(shù)后CEA升高的CRC患者，隨訪2年7個(gè)月復(fù)發(fā)率為59.6%。也有資料顯示，CRC根治術(shù)后5年復(fù)發(fā)率超過(guò)90%[13]。導(dǎo)致差異存在的原因，可能是入組人群不同、術(shù)后生活方式和隨訪時(shí)間不同造成的。

腫瘤微環(huán)境中的炎性細(xì)胞釋放的化學(xué)因子(即炎癥介質(zhì))等，能夠激活局部免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、逃逸和血管生成，從而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)惡性細(xì)胞的發(fā)生和成長(zhǎng)[14～16]。炎癥介質(zhì)與血管生成因子協(xié)同增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力，促使腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和遷移，并最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生。在機(jī)體受到感染的情況下，腫瘤血管生成，VEGF和炎癥介質(zhì)CCL2、CXCL8等使得白細(xì)胞在腫瘤位置聚集，反過(guò)來(lái)又生成VEGF和炎癥介質(zhì)，通過(guò)自分泌和旁分泌，最終加強(qiáng)了腫瘤生成信號(hào)途徑[17]。炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子都廣泛地存在于腫瘤微環(huán)境中，研究顯示白細(xì)胞介素1b(IL-1b)、腫瘤壞死因子α和IL-6炎癥介質(zhì)體外可直接促進(jìn)CRC腫瘤進(jìn)展[18]。血清中炎癥介質(zhì)可以反映腫瘤部位感染反應(yīng)的發(fā)展，故可成為監(jiān)測(cè)CRC患者有無(wú)浸潤(rùn)的標(biāo)志物[19]。但是，目前少有研究這些炎癥介質(zhì)在CRC患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中的作用[20]。PTX-3是一種免疫調(diào)節(jié)子，類似于抗體的功能祖先，為人體所必需。其與C反應(yīng)蛋白同屬于穿透素家族，作為炎癥介質(zhì)在組織重建、血管生成和急性炎癥、免疫應(yīng)答等維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)方面起重要作用，并涉及腫瘤相關(guān)的感染。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物和人腫瘤內(nèi)血管上的內(nèi)皮細(xì)胞高水平表達(dá)PTX-3[21]。在患脂肪肉瘤[22]、神經(jīng)膠質(zhì)瘤[23]、肺癌[24]、前列腺癌[25]時(shí)，血清PTX-3的水平明顯升高。另有研究顯示，PTX-3包含在脂肪酶/Toll樣受體信號(hào)途徑中，而這一途徑可誘導(dǎo)CXCL-8的表達(dá)，而CXCL8升高與CRC患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[26]。以上研究提示，PTX-3可能是CRC復(fù)發(fā)的獨(dú)立變量，與其他變量沒(méi)有相關(guān)性。

本研究根據(jù)REMARK指南來(lái)評(píng)估腫瘤預(yù)后標(biāo)志物[27]，選擇術(shù)前血清PTX-3水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要考慮到以下幾點(diǎn)：首先，用術(shù)前的血清水平來(lái)研究，以避免手術(shù)方式變化帶來(lái)的影響；其次，選擇術(shù)后未復(fù)發(fā)者為對(duì)照組，而不是健康人群，可更多地避免除根治手術(shù)本身外其他因素對(duì)PTX-3的影響；最后，生物標(biāo)志物的選擇也依賴于預(yù)后情況對(duì)標(biāo)志物影響的程度[28]。同時(shí)，患者數(shù)量和個(gè)體差異的限制可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，還需要增大樣本量以達(dá)到一致性[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清PTX-3與CRC復(fù)發(fā)有關(guān)，復(fù)發(fā)患者術(shù)前血清PTX-3水平較高，且其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是低水平的1.3倍，提示PTX-3是較好的預(yù)后因子，可根據(jù)其術(shù)前血清水平的高低，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)管理。