王君 王維帥 朱希良

[摘要] 目的 探討預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 檢索中國(guó)知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2007年1月～2017年10月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于預(yù)防性造口在直腸癌低位前切除中的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)和研究。 結(jié)果 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16篇，預(yù)防性造口組2654例，未造口組2939例。Meta分析結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發(fā)生率（OR=0.20，95%CI[0.11～0.38]，P<0.00001）。國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發(fā)生率（OR=0.34，95%CI[0.24～0.47]，P<0.00001）。綜合國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組也有較高的吻合口發(fā)生率（OR=0.29，95%CI[0.22～0.39]，P<0.00001）。 結(jié)論 無(wú)論國(guó)內(nèi)和國(guó)外研究結(jié)果均顯示預(yù)防性造口可以降低直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，因此建議在行直腸癌低位前切除術(shù)中可以選擇性用預(yù)防性造口。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；低位前切除；預(yù)防性造口；吻合口瘺；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0046-04

[Abstract] Objective To investigate the value of prophylactic stoma in the preoperative anterior resection of low rectal cancer. Methods Relevant literatures and studies on the application of prophylactic stoma in low-grade anterior resection of rectal cancer were published from the Chinese Knowledge Database Full-text Journal Database，Pubmed Database， and Wanfang Database published from January 2007 to October 2017. Results A total of 16 articles that met the criteria were included， 2654 in the prevention group and 2939 in the non-ostomy group. Meta-analysis showed that the data from domestic studies showed that the incidence of anastomotic leakage was higher in the non-ostomy group than in the non-ostomy group（OR=0.20， 95%CI[0.11-0.38]， P<0.00001）. Foreign research data show that compared with the non-ostomy group， there is a higher incidence of anastomotic leakage in the non-ostomy group （OR=0.34， 95%CI[0.24-0.47]， P<0.00001）. Comprehensive domestic and international research data show that compared with the non-ostomy group， the non-ostomy group also has a higher incidence of anastomotic leakage（OR=0.29，95%CI [0.22-0.39]，P<0.00001）. Conclusion Both domestic and foreign studies have shown that prophylactic stoma can reduce the incidence of anastomotic leakage after rectal cancer with low anterior resection. Therefore， it is recommended that prophylactic stoma can be selectively used during low anterior resection of rectal cancer.

[Key words] Rectal cancer； Low anterior resection； Preventive stoma； Anastomotic fistula； Meta analysis

我國(guó)低位直腸癌占直腸癌總數(shù)的70%～75%[1]，直腸癌低位前切除術(shù)已經(jīng)成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。吻合口瘺一直是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約5%～19.2%[2]，一旦發(fā)生吻合口瘺，將增加患者的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有些學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造口可以降低國(guó)內(nèi)直腸癌低位前切術(shù)中吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，有些學(xué)者對(duì)直腸癌低位前切除術(shù)中是否預(yù)防性造口的問(wèn)題仍然有較大分歧[3-5]。目前國(guó)外隨機(jī)對(duì)照研究較少，多數(shù)為非隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)道結(jié)果不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道也多為病例對(duì)照研究，各研究結(jié)論之間也存在差異，也未見(jiàn)有相關(guān)的Meta分析可供參考，為解決爭(zhēng)議，對(duì)比國(guó)內(nèi)國(guó)外預(yù)防性造口在低位直腸前切除中的有效性和安全性，本研究通過(guò)對(duì)近10年新報(bào)道的國(guó)內(nèi)國(guó)外研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，并對(duì)國(guó)內(nèi)國(guó)外研究做對(duì)比性分析，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)建議。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2007年1月～2017年10月公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于預(yù)防性造口在直腸癌低位前切除中的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)和研究。檢索語(yǔ)種為中英文。檢索詞包括：直腸癌（rectal）、低位前切除（low anterior resection）、預(yù)防性造口（defunctioning stoma）、吻合瘺（anastomotic leakage）同時(shí)行手工檢索雜志、會(huì)議論文，近10年文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①2007年1月～2017年10月國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)預(yù)防性造口在直腸癌低位前切除術(shù)中的研究文獻(xiàn)；②病例對(duì)照研究；③術(shù)式為直腸癌低位前切除術(shù)，試驗(yàn)組行預(yù)防性造口，對(duì)照組無(wú)預(yù)防性造口。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)道、無(wú)法獲取原文、未數(shù)據(jù)信息提供不全；②手術(shù)方式不符合直腸癌低位前切除術(shù)的術(shù)式；③影響患者術(shù)后吻合口愈合的其他因素。

1.4 數(shù)據(jù)提取

研究者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，初步排除不符合要求的文獻(xiàn)。閱讀可能符合要求的文獻(xiàn)。對(duì)確定納入研究的文獻(xiàn)，采用表格形式，獨(dú)立提取數(shù)據(jù)：文章的作者、發(fā)表年限、樣本含量、吻合口瘺發(fā)生情況。觀察組為預(yù)防性造口組，對(duì)照組為非造口組。對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由研究者共同商榷決定是否納入研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。使用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）來(lái)計(jì)算總的效應(yīng)。通過(guò)I2檢驗(yàn)計(jì)算合并檢驗(yàn)異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)明顯選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，反之選擇固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 資料收集

根據(jù)檢索策略，檢索原始文獻(xiàn)并篩查，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16篇[6-21]，發(fā)表年限為2007年1月～2017年10月，共計(jì)5643例，預(yù)防性造口組2654例，未造口組2939例。所有研究都報(bào)道吻合口瘺發(fā)生例數(shù)，見(jiàn)表1。

2.2對(duì)提取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

利用Meta軟件分別對(duì)國(guó)內(nèi)、外研究數(shù)據(jù)合并有效數(shù)據(jù)量，再合并所有納入研究有效數(shù)據(jù)量進(jìn)行Meta分析。

2.2.1 國(guó)內(nèi)研究Meta分析結(jié)果 在國(guó)內(nèi)的對(duì)照研究中，總的吻合口瘺的發(fā)生率為7.4%（89/1206），預(yù)防性造口組吻合口瘺發(fā)生率為2.3%（11/474），未造口組吻合口發(fā)生率為10.7%（78/732），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.12，P<0.00001）。國(guó)內(nèi)對(duì)照研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發(fā)生率（OR=0.20，95%CI[0.11～0.38]，P<0.00001）（圖1）。

2.2.2 國(guó)外研究Meta分析結(jié)果 在國(guó)外的對(duì)照研究中，總的吻合口瘺的發(fā)生率為4.1%（181/4387），預(yù)防性造口組吻合口瘺發(fā)生率為2.3%（50/2180），未造口組吻合口發(fā)生率為5.9%（131/2207），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.24，P<0.00001）。國(guó)外對(duì)照研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口瘺發(fā)生率（OR=0.34，95%CI[0.24～0.47]，P<0.00001）（圖2）。

2.2.3 綜合國(guó)內(nèi)外研究Meta分析結(jié)果 綜合國(guó)內(nèi)外的對(duì)照研究中，總的吻合口的發(fā)生率為4.8%（270/5593），預(yù)防性造口組吻合口瘺發(fā)生率為2.3%（61/2654），未造口組吻合口發(fā)生率為7.1%（209/2939），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.15，P<0.00001）。國(guó)內(nèi)外對(duì)照研究數(shù)據(jù)顯示：預(yù)防性造口組與未造口組比較，未造口組有較高的吻合口發(fā)生率（OR=0.29，95%CI[0.22～0.39]，P<0.00001）（圖3）。

3討論

本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外近10年來(lái)發(fā)表的病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，并對(duì)國(guó)內(nèi)和國(guó)外的研究分別做了對(duì)比性分析。Meta分析結(jié)果表明：國(guó)內(nèi)研究與國(guó)外研究相比，預(yù)防性造口組方面有相同的吻合口瘺的發(fā)生率2.3%（11/474），吻合口瘺的發(fā)生率都低于未造口組，預(yù)防性造口可以降低吻合口發(fā)生率；在未造口組，國(guó)內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率10.7%（78/732）明顯高于國(guó)外5.9%（131/2207）；綜合國(guó)內(nèi)國(guó)際研究結(jié)果也表明預(yù)防性造口可以降低吻合口發(fā)生率2.3%（61/2654）。隨著外科器械的完善，TME原則推廣，保留肛門(mén)功能的根治手術(shù)比例逐漸提高，減少永久性造口的比例，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值，然而低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于結(jié)腸癌和高位直腸癌[22，23]，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性造口可以降低吻合口的發(fā)生率，雖然預(yù)防性造口不能完全防止吻合口瘺，甚至吻合口可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，然而一旦出現(xiàn)吻合口瘺后，預(yù)防性造口不但明顯減輕吻合口瘺發(fā)生后的臨床癥狀，同時(shí)可避免因吻合口瘺而需要再次手術(shù)[16]，患者也可以通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體正氮平衡，減少出現(xiàn)吻合口瘺后的并發(fā)癥，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[24-28]。因此鑒于本研究結(jié)論，建議在直腸癌低位前切除術(shù)中選擇性應(yīng)用預(yù)防性造口。

為了使研究結(jié)果更接近臨床實(shí)踐，本研究納入了國(guó)內(nèi)國(guó)際病例對(duì)照研究，包括隨機(jī)對(duì)照研究和非隨機(jī)對(duì)照研究，手術(shù)方式包括結(jié)腸、回腸等預(yù)防性造口術(shù)式，其中在國(guó)內(nèi)研究中，納入國(guó)內(nèi)權(quán)威具有代表性醫(yī)療中心的研究并進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)中充分評(píng)估患者病情，選擇性施行預(yù)防性造口手術(shù)，更符合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外預(yù)防性造口術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相同，說(shuō)明國(guó)內(nèi)對(duì)直腸癌低位前切除預(yù)防性造口的原則把握精準(zhǔn)，我國(guó)對(duì)于直腸癌低位前切除的技術(shù)已達(dá)到國(guó)際同等水平。在近期內(nèi)學(xué)者們就直腸癌低位前切除預(yù)防性造口達(dá)成共識(shí)，制定指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們拭目以待。

本研究尚存在不足之處：①納入研究的質(zhì)量不高，由于手術(shù)的特殊性，對(duì)照組和研究組很難達(dá)到隨機(jī)。②存在發(fā)表偏倚，其中有兩篇研究提供病例數(shù)較大[11，12]，在分析中占有較大比重。③技術(shù)偏倚，納入研究中手術(shù)者的手術(shù)技巧各有不同，對(duì)何種患者行預(yù)防造口尚無(wú)明確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，這些都是造成研究結(jié)論偏移的原因。因此本研究結(jié)論還需要大規(guī)模的多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-04-24）