盛夏 單雙雙

[摘要] 肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高，約80%的患者在診斷后 1年時間內(nèi)死亡，生存期通常為6個月范圍內(nèi)，5年生存率為5%～10%[1]。目前西醫(yī)主要有手術(shù)、放療、化療以及生物制劑等治療。但肺癌發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，錯過了手術(shù)治療的機會，同時西醫(yī)放療、化療后破壞患者免疫系統(tǒng)，影響患者生活質(zhì)量，因此臨床上中醫(yī)治療也發(fā)揮著舉足輕重的作用。筆者跟師診治及追蹤肺癌患者數(shù)載，對奚師采用膏方調(diào)治肺癌病人稍有心得體會，現(xiàn)整理歸納，供大家學(xué)習(xí)指教。

[關(guān)鍵詞] 膏方；肺癌；奚肇慶；經(jīng)驗

[中圖分類號] R273 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0115-04

[Abstract] Lung cancer is one of the most common malignant tumors in clinical practice with high mortality. About 80% of the patients died within 1 years after diagnosis. The survival period is usually less than 6 months， and the 5-year survival rate is 5%-10%. At present， western medicine mainly includes surgery， radiotherapy， chemotherapy and biological agents. However， lung cancer is mostly found in the middle or late stage when the opportunity of surgical treatment has been missed. Meanwhile， radiotherapy and chemotherapy in western medicine destroy the immune system of patients and influence the quality of life of patients. Therefore， the clinical treatment of Chinese medicine is also playing an essential role. After tracking the diagnosis and treatment of lung cancer patients for several years， we have learned and summed the experience of tutor Xi using the herbal paste in treatment of lung cancer for everyone to study. [Key words] Paste； Lung cancer； Xi Zhaoqing； Experience

中醫(yī)膏方治療歷史源遠流長，首載于先秦古籍《山海經(jīng)》，屬于丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一[1，2]。制法是將中藥飲片多次煎煮后棄渣存汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮，加入膠質(zhì)與糖等收膏制成，主要用于滋補養(yǎng)生以及調(diào)治各類慢性病。秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥。”[3]導(dǎo)師奚肇慶是江蘇省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從醫(yī)40余載，經(jīng)驗豐富，長期致力于肺系疾病的臨床研究，擅長膏方調(diào)治肺系疾病。筆者有幸跟隨奚師臨證數(shù)載，在膏方治療方面心有體會，現(xiàn)將奚師膏方調(diào)治肺癌的臨床心得敘及如下。

1 重視病機，辨證施治

中醫(yī)古籍中沒有明確提出“腫瘤”的概念，亦未涉及“肺癌”病名。翻閱文獻，發(fā)現(xiàn)“肺積”、“肺花瘡”、“癥積”、“息賁”等臨床癥狀的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肺癌的描述有很多相似之處[4]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“若勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏而壅腫者……夫瘤者，留也隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違?！盵5]《圣濟總錄》曰：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其部，則形體平和，無或余贅。及郁積壅塞，則乘虛投隙，病所由生?！盵6]奚師認為，肺癌其病機可歸納為正虛邪結(jié)，病位在肺，涉及脾腎，乃本虛標(biāo)實之證。肺為嬌臟，朝百脈，主治節(jié)，不耐風(fēng)寒熱燥濕諸邪侵襲，感邪后肺宣降失調(diào)，脈絡(luò)不暢，氣滯濕聚，痰凝血瘀，郁而化熱，故肺癌初期主要以邪實為主，氣阻、痰濁、淤血、熱毒互結(jié)。邪正相搏，中期則以正虛邪實并見。邪毒滯留，氣血日漸虧虛，肺虛則更易外感邪實，故晚期以正虛為主。奚師認為肺金為脾土之子，子行虛弱，上累母行，易引起脾虛；肺金為腎水之母，母病及子，亦常常致腎氣虧虛，故肺癌晚期為肺脾腎氣虛、氣陰兩虛為主。

奚師在臨床運用膏方調(diào)治肺癌時，注重辨證施治。除了辨臟腑病位、病邪性質(zhì)、本虛標(biāo)實的主次外，結(jié)合西醫(yī)治療方案，總體治則為扶正祛邪，攻補兼施。肺癌早期邪實為主，正氣尚充足，以祛邪為主要方向，寓攻于補。膏方中可重用祛邪藥，以行氣祛濕、化痰散結(jié)、清熱活血等以消癌毒為主。中晚期肺癌治療，祛邪同時增加補益藥的比重，寓攻于補，補肺同時重視脾腎，以達增強免疫、延長生命。除此以外，在不同西醫(yī)治療期間用藥也不同。肺癌術(shù)后病人多元氣大耗、血虛陰傷，故膏方中重用血肉有情之品補益氣血，如紫河車、海馬、鹿茸、鱉甲等；放療患者多陰液耗傷、陰虛內(nèi)熱，多給以滋陰清熱之品，如麥冬、石斛、地黃、青蒿等；化療期間多脾胃氣虛，釀生痰濕，多予以健脾化濕、和胃降逆止嘔之物，如陳皮、竹茹、茯苓、山藥等。

2 善用開路方，事半功倍

對于肺癌初診患者或者中晚期病情較復(fù)雜患者，奚師多先予湯劑服用1至2周，根據(jù)患者反饋，后再擬膏方治療。究其原因，一則中晚期肺癌患者多脾氣虧虛，運化不力，濕氣困阻脾胃，若貿(mào)然予厚重滋膩的膏方，加重脾胃負擔(dān)，使痰濕更重。故先予開路方健脾醒胃，理氣化濕，以助運化，臨床多用陳皮、半夏、厚樸、枳殼、白蔻仁、蒼術(shù)、神曲、萊菔子、山楂等。另外肺癌患者久病及腎，母木及子病，腎氣虧虛，陰陽氣血嚴(yán)重匱乏，虛不受補，故先使用補益力較輕的開路方進行試探性調(diào)補，臨床多用黃芪、黨參、熟地黃、山藥、茯苓、當(dāng)歸、芡實、甘草等。因此奚師認為膏方治療前予開路方，有“修橋鋪路”、“投石問路”之異曲同工之妙，往往事半功倍。

3 組方考究，選藥嚴(yán)謹(jǐn)

3.1注重三焦辨證

肺癌病位在肺，涉及脾腎，治療時除了注重八綱辨證、臟腑辨證等，奚師認為也應(yīng)注重三焦辨證以指導(dǎo)用藥。清代吳鞠通指出“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉）?！盵7]若為肺癌初期、以肺系癥狀明顯者，如咳嗽咳痰、胸悶胸痛為主，膏方遣方用藥大多輕靈流動，宣通透邪，不宜過分厚重滋膩。膏方中常選用防風(fēng)、桑葉、桔梗、辛夷、蘇葉、百部、細辛、紫菀、黃芩、川芎等，而少用滋膩大補、大苦大寒、破血化瘀等藥疊加[8]；若肺癌中晚期，或者放化療術(shù)后，脾胃受損癥狀明顯，如面色萎黃、形體消瘦、納差乏力為主，《醫(yī)貫·咳嗽論》所說：“脾實則肺金有養(yǎng)，皮毛有衛(wèi)，已人之邪易以出，后來之邪，無自而入矣。”[9]此時選藥則多平和，常選用黨參、茯苓、薏苡仁、山藥、石斛、沙參、當(dāng)歸、半夏、陳皮等；若病久及腎，下焦癥狀明顯，如腰膝酸軟、頭暈眼花、咳喘為主，用藥可適當(dāng)峻猛，藥常用人參、牛膝、黃精、熟地、補骨脂、紫河車、冬蟲夏草、全蝎、蜈蚣等，宜可適當(dāng)加用重鎮(zhèn)之性礦物類藥[10]。

3.2講究君臣佐使

《素問·至真要大論》提出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”又說：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”[11]奚師認為膏方的組方也應(yīng)該講究君臣佐使配伍。初期常選用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯等作為君藥方，以通陽行氣、化痰祛濕、軟堅散結(jié)，同時輔以白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草、山慈菇、薏苡仁、莪術(shù)、夏枯草等加強祛邪；晚期常選用四君子湯、百合固金湯、沙參麥冬湯、參蛤散等作為君藥方，以益氣健脾、補益肺腎，同時輔以黃精、山萸肉、紫河車、桑寄生、鹿茸、石斛、補骨脂等增強補益。

3.3善用蟲類藥

肺癌的膏方治療，在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，針對局部邪毒的治療也很重要，正如國醫(yī)大師周仲瑛教授所言：“惡性腫瘤的治療務(wù)必以消癌解毒為首要?！盵12]故遣方用藥時，喜選用蟲類藥物以達到祛除癌毒目的?！侗静輪柎稹分赋觥皠游镏ダ壬跤谥参铮云鋭游镏拘阅苄?，而又具有攻性?！盵13]奚師認為，蟲類藥相較之植物類藥，其更靈動迅速、猛而力專，善于搜經(jīng)通絡(luò)、行氣散結(jié)、活血破血、化痰祛瘀，故在正氣尚能耐攻的情況下，可借其藥性以抗癌。臨床上常用蜂房、守宮、土鱉蟲、蟾酥、水蛭、全蝎、蜈蚣及僵蠶等。除此之外，亦常選用山慈菇、薏苡仁、蛇舌草、豬苓等植物藥物以達消癌解毒的目的。上述蟲植物類藥物在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中證實可以起到遏止腫瘤細胞的生長、轉(zhuǎn)移，加速腫瘤細胞凋亡的作用。如江寒沁等[14]認為土鱉蟲蛋白物質(zhì)成分具有抗腫瘤活性，能抑制腫瘤細胞增殖。阮小麗[15]研究發(fā)現(xiàn)山慈菇提取物對小鼠Lewis肺癌、小鼠S180肉瘤及小鼠肝癌均有顯著的抑制作用，并且能夠增強機體免疫功能。

3.4精選參類藥

奚師喜用參類藥物以補益肺脾腎，膏方中常選用紅參、人參、西洋參、黨參、太子參、生曬參等。雖同為參類，但是選擇時同中求異，仔細斟酌。紅參是人參的熟制品，性偏溫，可大補元氣、固脫生津、安神，具有火大、勁足、功效強之特點，多用于久病體虛、氣虛陽虛者；人參性甘溫，補氣之力較強，可大補元氣，《本草述鉤元》云“人參益元氣，肺脾先受之，以入五臟，五臟俱入，則諸虛皆補。”西洋參補氣之力僅弱于人參，性甘、微苦、涼，故兼有養(yǎng)陰生津、清虛火之功效。臨床用于氣陰虧虛、陰虛內(nèi)熱、舌質(zhì)偏紅、苔薄膩少津者；黨參專補脾肺之氣，可用于一般氣虛證，為臨床常見補氣藥。與生曬參相比，功效類似，但力量稍弱；太子參入肺、脾經(jīng)，為補氣藥中清補之品，不易產(chǎn)生礙胃副作用。常用于肺虛津傷證，癥狀尚平和，微汗出，舌質(zhì)偏淡者。常配伍黃芪、麥冬共奏補益之效；生曬參歸肺、脾經(jīng)，性平和，不溫不燥，補氣生津，為補肺之要藥，多用于氣陰不足證。體質(zhì)較佳者進補宜用生曬參，體質(zhì)虛弱者進補宜用紅參[16]。因此，膏方用藥時，需仔細辨證，根據(jù)患者的證型，精心選擇相關(guān)參類藥物。

3.5 嚴(yán)把膠類藥

膏方中多用糖類和膠類以令膏體成形，膠類通常選用阿膠、龜甲膠、鱉甲膠、鹿角膠。這些膠類不僅助于膏體成形，還是補益藥的重要組成部分。阿膠甘、平，具有補血、止血、滋陰、潤肺作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》訴“主心腹內(nèi)崩，勞極灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎?！盵17]龜甲膠咸、甘、平，功效為滋陰潛陽，補腎填精，壯筋補骨；鱉甲膠咸、平，具有滋陰潛陽、軟堅散結(jié)之效；鹿角膠甘、溫，功效為補腎壯陽，填精生血，托瘡生肌，《本草綱目》曰“鹿角生用則散熱行血，消腫辟邪，熟用則益腎補虛，強精活血，煉霜熬膏，則專于滋補矣?！盵18]肺癌的膏方用藥中，氣血虧虛、肺燥咯血多重用阿膠；肺癌晚期，腎虛精虧、陰虛火旺者多選用龜甲膠或鱉甲膠；腎陽虛衰、形寒肢冷者多選用鹿角膠。奚師認為阿膠較滋膩易礙胃，所以肺癌兼脾胃虛弱者要慎用，同時臨床上兼有子宮肌瘤、小葉增生等患者需慎用；龜甲膠和鱉甲膠滋陰力較強，所以脾胃虛寒者慎用；鹿角膠溫補力強，所以陰虛火旺、陰虛陽亢者慎用。另外，奚師認為，膏方中并不拘泥于一味膠類藥物，可聯(lián)合使用，相輔相成。

4 藥食同源，情志調(diào)節(jié)

在整個膏方大組方中，不能忽略配料作用。對于肺癌病人，奚師常選用蓮子、銀耳、冰糖、生梨等輔料。究其原因，除能改善口感外，還具有藥食同源之意。蓮子味甘、平，入脾、腎、心經(jīng)，具有益腎固精、補脾止瀉、養(yǎng)心安神等功能?！侗静菥V目》中稱，蓮子補中養(yǎng)神、益氣力，久服輕身耐老，不饑延年，宜心腎、固精氣、強筋骨、補虛損、利耳目；銀耳味甘、淡、性平，滋潤而不膩滯，具有補脾開胃、益氣清腸、安眠健胃、補腦、養(yǎng)陰清熱、潤燥之功，對陰虛火旺的病人是一種良好的補品；冰糖，味甘、性平，入肺、脾經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、潤肺止咳之效，可改善肺燥咳嗽、干咳無痰、咯痰帶血肺陰虧虛癥狀；生梨，味甘、性寒涼，具有生津止渴、潤燥化痰之效，可加強潤燥滋陰之效。

面對肺癌患者，除了膏方的調(diào)治，奚師秉承著特魯多醫(yī)生的墓志銘：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，常常給予患者心理安慰。正如《內(nèi)經(jīng)》記載：“精神內(nèi)守，病安從來?！盵19]奚師在治療肺癌患者時，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心，指導(dǎo)患者以適當(dāng)?shù)姆绞叫篃灢话玻獬涣夹睦矸磻?yīng)，緩解患者的恐懼、害怕心理，讓患者獲得滿足感和認同感。

5 注重反饋，靈活加減

奚師認為四季均可服用膏方，但以冬季最佳。五行學(xué)說指出“冬主收藏”，此時進補膏方，可順應(yīng)冬季閉藏之氣。最好從冬至起連續(xù)服用約50天左右，即冬至以后的“一九”到“六九”，或服至立春前結(jié)束[20]。服用膏方期間，疾病是不斷在變化的，肺癌病人肺氣虛弱，易復(fù)感外邪，可能新生其癥狀，故臨床上需注重患者服用反饋。若服用膏方后，如出現(xiàn)腹脹、便溏、舌苔厚膩等脾胃虛弱癥狀，奚師會在原膏方基礎(chǔ)上加重用健脾化濕藥劑，予山藥、香砂、陳皮、佛手、砂仁等中藥顆粒劑聯(lián)合膏方一起服用；若出現(xiàn)口渴、咽干、大便干結(jié)等陰虛癥狀，予麥冬、石斛、麻子仁、蘆根、桑白皮等中藥顆粒劑聯(lián)用以潤燥生津；若出現(xiàn)較嚴(yán)重感冒發(fā)熱、傷食腹瀉，待急性疾病治愈后，再恢復(fù)服用膏滋藥，以免“閉門留寇”，使病情纏綿不愈。

6膏方舉隅

陳某，女性，71歲，2013年1月23日初診。因“咳嗽胸痛反復(fù)半年余”于2011年末發(fā)現(xiàn)右上肺腫瘤，行右上肺腫瘤切除術(shù)+淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后病理提示腺癌，淋巴5/11轉(zhuǎn)移，化療5次。就診時患者形體消瘦，顏面色黃，反復(fù)咳嗽，活動后明顯，咯痰量少，色白質(zhì)粘稠，聲嘶，胸骨后灼熱感，時有噯氣吞酸，飲食二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白有瘀點，脈細。診斷為肺積，辨證為氣血虧虛、痰瘀毒互結(jié)，治擬補益氣血、健脾化痰、化瘀祛毒。首予黨參12 g、黃芪15 g、杏仁10 g、蘇子10 g、山藥12 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍10 g、薏苡仁12 g、茯苓12 g、麥冬10 g、川貝粉6 g、煅瓦楞子12 g、山慈菇12 g、蛇舌草12 g、甘草6 g，共7劑，1日1劑，水煎分2次服用。1周后患者訴咳嗽稍減少，噯氣吞酸稍好轉(zhuǎn)，予膏方服用，具體藥用：太子參120 g、西洋參60 g、黃芪150 g、炙黃精120 g、熟地黃120 g、當(dāng)歸120 g、炒白術(shù)100 g、炒白芍100 g、天冬110 g、麥冬110 g、川貝粉70 g、山慈菇120 g、露蜂房100 g、夏枯草150 g、炮穿山甲60 g、煅牡蠣150 g、蛇舌草150 g、炒枳實100 g、瓜蔞仁60 g、瓜蔞皮60 g、制半夏100 g、陳皮80 g、薤白120 g、砂仁40 g、川連45 g、淡吳萸30 g、煅瓦楞子120 g、制香附100 g、炙桑白皮100 g、葶藶子100 g、蘇子100 g、薏苡仁150 g、紫苑100 g、款冬花100 g、炙百部100 g、黃芩100 g、山萸肉100 g、枸杞子100 g、女貞子100 g、旱蓮草100 g、豬苓120 g、茯苓120 g、木香60 g、川芎100 g、紫石英150 g、郁金100 g、山藥350 g、大棗200 g、炙甘草60 g、焦山梔100 g、鹿角片60 g、白果150 g、阿膠90 g。輔料選擇蓮子250 g、銀耳100 g、核桃仁250 g、蜂蜜150 g、冰糖500 g、生梨2000 g。濃煎制膏，每日早晚各1匙，開水沖服。

按語：患者肺癌術(shù)后1年余，形體消瘦，面色微黃，尚有咳嗽癥狀，咳痰量少，聲嘶，活動后癥狀加重，考慮為肺癌中晚期，肺脾兩虛，氣血虧虛；同時患者噯氣吞酸，舌質(zhì)暗，苔有瘀點，兼有痰瘀交阻。故開路方予四君子湯，加入黃芪、山藥、麥冬、杏仁加強健脾滋陰潤肺，川貝化痰，煅瓦楞子制酸，另加薏苡仁、山慈菇、蛇舌草清熱解毒抗癌。湯藥服用1周后，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，繼則予膏方調(diào)治，治擬益氣養(yǎng)陰，扶正不忘健脾顧胃，方以四君子湯合沙參麥冬湯加減為君藥方，西洋參、太子參、黃芪、白術(shù)、白芍、天冬、麥冬、山藥、大棗等養(yǎng)陰益氣健脾，同時予枳實瓜蔞半夏湯行氣化痰，左金丸加瓦楞子和胃止酸?；颊叻伟┦中g(shù)及化療后，腎氣虧虛，故予二至丸加熟地、黃精、山萸肉、枸杞子等以固根本。整方中配山慈菇、川貝、夏枯草、炮穿山甲、露蜂房、蛇舌草等清熱解毒、滌痰散結(jié)。投膏方1料后，患者精神轉(zhuǎn)振，顏面漸澤，咳嗽偶作，噯氣吞酸好轉(zhuǎn)，胃納有增，體重較前增加，后繼續(xù)投膏方治療。

隨著中醫(yī)的發(fā)展，膏方越來越受到人們的重視。在治療肺癌方面，膏方的方藥博大，配伍靈活，攜帶方便，能兼顧肺癌的病理機制及現(xiàn)代抗腫瘤中草藥研究，攻補兼施，具有補中寓治、治中寓補的特點[21]。跟隨奚師臨證，發(fā)現(xiàn)膏方治療能提高肺癌患者機體免疫力，減輕放化療副反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間。

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（收稿日期：2018-01-30）