宋美華 周葉娜 童笑笑

[摘要] 本文報道1例乳腺癌術后繼發(fā)左上肢Ⅲ期淋巴水腫患者行顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術的護理體會，入院后做好患肢水腫程度的評估，手術前應用抗生素控制蜂窩織炎癥狀，觀察一周未復發(fā)后再行顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術，術后采用綜合護理干預方法，如中醫(yī)穴位按摩、手法淋巴引流、彈性繃帶加壓包扎及傷口的護理，經(jīng)過一系列的治療和護理，患者左上肢腫脹消退、臂圍縮小，提高了患者的生活質(zhì)量，順利出院。

[關鍵詞] 乳腺癌；淋巴水腫；淋巴管靜脈吻合術；護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0136-03

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性健康的主要腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，每年全球乳腺癌新發(fā)病例約167萬人。淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率可高達34%～94%[2-3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者造成極大的心理壓力[4-5]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是由多種因素引起的疾病，發(fā)病機制較復雜，在治療上比較棘手[6]。有研究顯示，在乳腺癌手術中，如果腋窩淋巴結清掃范圍過大，破壞了淋巴管網(wǎng)，使淋巴管遭到破壞，過多的液體由于滲透壓作用進入組織間隙并形成水腫。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療方法眾多，手術方法種類不一，保守方法各異。淋巴微靜脈吻合術是借助超顯微外科技術在淋巴管與微靜脈之間重新建一個通路的手術方法[7]，具有侵襲性小、有效率高的特點。目前淋巴管靜脈吻合術圍手術期的護理鮮有報道。而對于Ⅲ期淋巴水腫患者來說，伴反復炎癥發(fā)作，纖維化，臨床上更多選擇對癥保守治療，效果較差，而且容易反復。2016年4月我院收治1例乳腺癌術后左上肢Ⅲ期淋巴水腫患者，伴有蜂窩織炎，術前應用抗生素1周，癥狀控制后觀察1周未復發(fā)，順利地進行了顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術，最終左上肢腫脹消退、臂圍縮小，患者康復出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例報道

患者，女性，64歲。2016年4月23日因“左乳癌術后10余年，左上肢腫脹7年”，門診擬“左乳癌術后、左上肢淋巴水腫、左上肢蜂窩織炎”入院。入院時患者左上肢腫脹，局部皮膚發(fā)紅。入院后給予克林霉素針靜脈滴注治療，1周后患者左上肢皮膚發(fā)紅消退，蜂窩織炎癥狀得到控制。手術前行左上肢動靜脈B超，排除血栓；對微靜脈進行掃描定位；再行吲哚菁綠淋巴管造影，根據(jù)靜脈和淋巴管走行確定手術切口，確定適合吻合的微靜脈和淋巴管?；颊哂?016年5月6日在全麻下行顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術，術后予穴位按摩聯(lián)合人工手法淋巴引流護理方案護理，6月2日患者出院，出院前教會患者家屬使用彈性繃帶加壓治療。出院后半年隨訪，患者對療效滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患肢水腫程度的護理評估 目前普遍接受國際淋巴學會分級標準（ISL）[8]。具體分級標準如下：0期：盡管淋巴受損但不出現(xiàn)明顯水腫，該階段能持續(xù)幾個月，甚至幾年。Ⅰ期：皮膚尚光滑柔軟，指壓時有凹陷性水腫，抬高患肢和臥床休息后，腫脹明顯消退。Ⅱ期：指壓時呈無凹陷性水腫，組織纖維化程度明顯。Ⅲ期：表現(xiàn)為皮膚增厚，表面過度角化粗糙，肢體極度增粗，無凹陷性。伴反復炎癥發(fā)作，纖維化，患肢呈現(xiàn)象皮腫改變。用上述標準對患者進行評估，本患者為Ⅲ期淋巴水腫。

2.1.2 上肢周徑的測量 為了比較手術前、后左上肢腫脹程度，在患者入院時測量左上肢腕橫紋、肘關節(jié)上、下10 cm處周徑，與健側相應位置作對比，做好記錄，本患者左上肢腕橫紋處周徑為17.5 cm、肘關節(jié)下10 cm處周徑為26.5 cm、肘關節(jié)上10 cm處周徑為33.7 cm；右上肢腕橫紋處周徑為15.5 cm、肘關節(jié)下10 cm處周徑為20 cm、肘關節(jié)上10 cm處周徑為27.5 cm。

2.1.3 吲哚菁綠淋巴管造影的護理 吲哚菁綠淋巴顯像和液晶靜脈定位儀的聯(lián)合使用，能夠準確找到適于吻合的小靜脈及淋巴管，有助于縮短手術時間，提高吻合數(shù)量，縮小手術切口。造影前清潔患者左上肢皮膚，禁飲禁食4 h，造影后多飲水，促進造影劑的排出。

2.1.4 心理護理 患者于2006年行左乳癌改良根治術，已經(jīng)歷一次手術，再次手術時術前心理壓力較大。此次住院后有緊張、焦慮的情緒。因此，責任護士在術前對患者耐心細致地解釋了顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術的手術步驟，告知患者該術式是目前最佳治療方案。護士長及責任護士每天與患者進行交流，并介紹前期手術成功的患者情況，讓患者之間多溝通，相互鼓勵，最終緩解患者術前緊張情緒，術前晚睡眠好。

2.1.5 常規(guī)準備 完善相關術前檢查，告知患者術前禁食、禁飲、穿倒背衣，取下身上的首飾及活動假牙，清潔皮膚，備皮，但避免剃破皮膚影響手術。保證充足睡眠，加強自身抵抗力，利于疾病的康復。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 評估患者神志、面色、切口疼痛情況，監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料有無滲血滲液。協(xié)助患者將左上肢抬高，使其高于心臟，避免過久下垂，囑咐患者睡覺時也需要將左上肢墊高，避免受壓及負荷過重。避免在左上肢進行任何護理操作，如靜脈輸液、采血、測量血壓等。術后6 h后進食高蛋白高維生素飲食，忌辛辣刺激性食物，促進傷口愈合。此外，責任護士要測量術后第1天、第3天、1周、2周、3周左上肢腕橫紋、肘關節(jié)下10 cm、肘關節(jié)上10 cm處周徑，并與術前做好比較，術后1周測量患者左上肢腕橫紋處周徑為16.0 cm，肘關節(jié)下10 cm處周徑為22.5 cm，肘關節(jié)上10 cm處周徑為30.2 cm，較術前明顯縮小。

2.2.2 中醫(yī)穴位按摩的護理 中醫(yī)穴位按摩有助于術肢鎮(zhèn)痛消炎、水腫消退。由遠心端向近心端按壓穴位，可以強化左上肢感覺刺激，最大限度發(fā)揮淋巴引流代償機制的作用，促進炎性因子的吸收，消除水腫，還有舒筋通絡、散瘀通脈、消痹止痛的功效。術后21 d開始進行穴位按摩，按摩時操作宜均勻柔和，避免用力過大損傷患者皮膚，操作過程中及時聽取患者的主訴，觀察局部皮膚情況。避免在患者緊張、飽食、饑餓等情況下進行。一般用按揉方法進行穴位按摩，每天實施穴位按摩1次，每個穴位按壓0.5 min。按揉力度以患者感覺酸脹、局部皮膚發(fā)熱為宜。依次按揉內(nèi)關、外關、曲澤、少海、手三里、肩髃、肩髎。

2.2.3 人工手法淋巴引流（manual lymph drainage，MLD）的護理 MLD是沿淋巴回流方向和途徑做輕柔按摩，促進周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，達到消除和減輕患肢組織水腫的目的[9]。人工手法淋巴引流操作步驟：（1）仰臥，在肩部作輕撫；（2）按摩左上肢附近正常部位的淋巴系統(tǒng)，按摩順序為頸部、鎖骨上窩淋巴結、右側腋窩淋巴結區(qū)，時間為2～3 min；（3）按摩左上臂外側：從近心端開始按壓，然后作遠心端治療；（4）按摩左上臂內(nèi)側：向外側方作按壓；（5）按摩尺骨窩：向外側方作按壓；（6）按摩肘部、前臂、手、手指，依次向近心端作按壓；（7）輕撫并激活胸骨間連接雙側腋窩淋巴結之間的吻合支；（8）從左側胸部向右側胸壁及右側腋窩做按壓；（9）按壓激活左側軀干腋窩-腹股溝之間的淋巴通路；（10）左側胸部向同側腹部作按壓。按摩時注意淋巴管在皮下，按摩時動作需輕柔。時間為20～30 min。

2.2.4 彈性繃帶加壓治療的護理 加壓治療可以增加局部組織的血液循環(huán)，加速清除組織胺、鉀離子等致痛物質(zhì)，同時對血管、淋巴管造成擠壓，可促進血液、淋巴液循環(huán)，有效減輕患肢的水腫情況[10]。術后第21天開始行彈性繃帶包扎輔助治療1年?？噹Юp繞順序為自腕部至食指、中指、無名指、拇指和小指后沿上肢螺旋纏繞固定?？噹Юp繞前需穿純棉套袖避免彈力繃帶造成皮膚損傷，纏繞時繃帶需避免壓迫吻合的靜脈及淋巴管。有文獻報道，對于微靜脈-淋巴管吻合術的處理，治療中心推薦患者術后彈力繃帶長時間持續(xù)加壓包扎（持續(xù)>12 h）6～12個月，同時配合專業(yè)的按摩及皮膚護理，可以使淋巴水腫得到持續(xù)改善，并在包扎期間對患者進行連續(xù)隨訪[11]。術后在功能鍛煉的同時配合梯度壓力治療改善患肢功能，降低患肢淋巴水腫的發(fā)生率及嚴重程度，提高患者的生活質(zhì)量[12]。

2.2.5 日常自我護理 左上肢盡量不要負重勞動，保持清潔，避免外傷，防止感染。堅持適當?shù)捏w育鍛煉，建立良好的飲食習慣，控制食用鹽量，保持理想體重。此外，應進行適度的患肢功能鍛煉，可促進淋巴循環(huán)，減輕淋巴水腫，加速血液循環(huán)，促進患者康復[13-14]。

2.2.6 隨訪 電話隨訪、自我行為管理手冊可促進患者淋巴水腫的自我行為管理。淋巴水腫往往發(fā)生在患者出院后，有效的淋巴水腫自我行為管理就顯得尤為重要[15]。乳腺癌術后健康教育提高了患者對淋巴水腫的重視程度，加強了患者自我識別淋巴水腫的意識與能力，指導患者學會了日常皮膚護理、功能鍛煉及預防淋巴水腫的方法，并通過電話隨訪不斷地提醒患者保持對淋巴水腫的持續(xù)關注，有研究報道，電話隨訪能顯著提高患者的自我護理能力與依從性[16-17]。

3 小結

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。有研究者[18]認為，接近1/5的患者在接受完乳腺癌手術治療后會繼發(fā)上肢淋巴水腫，術后上肢淋巴水腫作為腋窩淋巴結清掃術后的常見并發(fā)癥，可影響患者患側上肢活動及生活質(zhì)量，也成為長期困擾外科醫(yī)生的一大難題。

目前國內(nèi)淋巴水腫保守治療大多采用綜合淋巴消腫治療方案，其短期療尚可，但療效存在個體差異大，對于頑固性淋巴水腫治療不明顯[19-20]。手術治療方式也很多，如吸脂術、淋巴液引流術、淋巴管移植術，因為并發(fā)癥等原因，治療效果欠佳。一直以來，淋巴管-靜脈吻合是一種處于持續(xù)探索的手術方式之一，既往的淋巴管-靜脈吻合術治療繼發(fā)性淋巴水腫由于手術技術所限，使用深部淋巴管或交通支，但其在疾病的晚期如Ⅲ期淋巴水腫的患者是否具有足夠的功能，是個備受爭議的課題。本治療中心對這例患者進行反復評估比較，最終選擇在控制蜂窩織炎的癥狀下行顯微鏡下淋巴管-靜脈吻合術來治療上肢淋巴水腫，術后結合物理治療，采用個性化護理方案，獲得了非常好的效果，出院后隨訪半年患者肢體周徑長度差基本沒有改變，可認為患者的手術獲益達到了最大值。

顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術是應用超顯微技術吻合 0.3～0.8 mm 的微淋巴管靜脈，將上肢瘀滯的淋巴液導入靜脈系統(tǒng)，重建淋巴液的生理性回流，達到緩解水腫的目的，具有侵襲性小、有效率高的特點。而目前臨床上對于乳腺癌術后上肢Ⅲ期淋巴水腫患者行顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術很少見，尤其在圍手術期的護理上，也是一個新的課題。對于淋巴水腫行顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術的患者，術前我們要做好患肢水腫的評估、加強心理護理、積極抗感染、配合醫(yī)生做好淋巴管造影，為手術做好充分準備，此外，術后做好常規(guī)護理，抬高患肢，21 d開始進行中醫(yī)穴位按摩、人工手法淋巴引流、彈力繃帶加壓治療，加強患肢功能鍛煉，促進疾病康復。

[參考文獻]

[1] Gennaro M，Maccauro M，Sigari C，et al. Selective axillary dissection after axillary reverse mapping to prevent breast-cancer-related lymphoedema[J]. Eur J Surg Oncol，2013，39（12）： 1341-1345.

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[4] 楊艷. 舒適護理對乳腺癌術后化療患者生活質(zhì)量的影響[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11（3）：420-422.