彭夕華,緱海娣,程麗群,胡華琨
(江西省兒童醫(yī)院麻醉科,南昌 330006)
小兒包皮環(huán)切術(shù)是常見的日間手術(shù),熟練的外科醫(yī)師通常可在5min內(nèi)完成。該手術(shù)時間雖短,但術(shù)后急性疼痛不能被忽視,劇烈疼痛持續(xù)約3h后緩解[1]。因此,術(shù)前或術(shù)中就開始采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛,通過增強術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果或延長麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時程,極可能完全達到術(shù)后無痛的效果。臨床常采用的神經(jīng)阻滯術(shù)如骶管阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯及超聲引導下改良陰莖背神經(jīng)阻滯等,其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也可能源于阻滯時程能覆蓋急性疼痛期有關(guān)。但因小兒對手術(shù)的恐懼及陌生環(huán)境的適應(yīng)性差,所有的神經(jīng)阻滯特別是超聲引導下的阻滯均需要在全身鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉下進行,麻醉費時較長[2-4]。小兒包皮環(huán)切術(shù)多集中于寒暑假進行,單日手術(shù)數(shù)量多,要求麻醉快速起效并快速周轉(zhuǎn)手術(shù)臺,因此在麻醉人力緊缺的手術(shù)部門,快速起效的全憑靜脈麻醉仍是非常合適的選擇。但相對于神經(jīng)阻滯麻醉,其缺點是蘇醒后的疼痛明顯。因此,該手術(shù)若采用快速靜脈全麻,對術(shù)后疼痛的預(yù)防性治療非常必要。右美托咪定滴鼻具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,可增強氯胺酮和舒芬太尼的麻醉或鎮(zhèn)痛效果,但是否能延長鎮(zhèn)痛時程而達到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果尚未見明顯報道。本研究在小兒包皮環(huán)切術(shù)中采用氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉,在此基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定滴鼻,觀察其對包皮環(huán)切術(shù)后急性疼痛的影響,為小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛管理提供臨床經(jīng)驗。
1.1 一般資料 入選標準:本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患兒家屬簽署知情同意書。擬行包皮環(huán)切術(shù)小兒,30例,美國麻醉醫(yī)師學會分級Ⅰ級?;純耗挲g2-14歲。入選對象采用試驗順序隨機化分為觀察組(C組)和右美托咪定組(D組),每組15例。排除標準:嚴重哮喘病史,精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,近期有呼吸道感染癥狀,相關(guān)藥物過敏史,竇性心動過緩,房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
1.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后開放外周靜脈通路,監(jiān)測心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)等。麻醉方法均采用全憑靜脈麻醉。以氯胺酮(1140203,福建古田)2mg/kg 和丙泊酚(5c170901,笛施樂)2-3mg/kg相繼靜脈推注,患兒入睡后面罩吸氧,手術(shù)開始前靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg(1170509,人福醫(yī)藥),體重大者的總劑量不超過10μg。術(shù)中包皮環(huán)扎時若出現(xiàn)明顯體動則靜脈推注丙泊酚1mg/kg加深麻醉,呼吸抑制時控制呼吸,術(shù)畢入術(shù)后蘇醒室。術(shù)后出現(xiàn)疼痛達中、重度者給予復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹或雙氯芬酸鈉栓劑塞肛鎮(zhèn)痛。
1.3 研究方法 D組于氯胺酮、丙泊酚靜脈推注入睡后經(jīng)鼻滴入1.0μg/kg的右旋美托咪啶(H20143195,四川國瑞藥業(yè)),對照組則以同等容積的生理鹽水滴鼻。
1.4 監(jiān)測指標 多功能監(jiān)測儀測量BP、SPO2、HR。2-7歲者用面部表情分級量表評分,總分10分。大于7歲者用視覺模擬VAS評分,總分10分。0分為無痛,1-3分輕度疼痛,4-6分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分:清醒,煩躁不安;2分:清醒,安靜合作;3分:欲睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分:入睡,呼之馬上反應(yīng);5分:入睡,呼之反應(yīng)遲鈍;6分:沉睡,呼之無反應(yīng))。蘇醒期意識恢復(fù)前出現(xiàn)夾閉雙腿并扭動身體或用手抓手術(shù)部位者為體動。麻醉蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束至患兒對語言有應(yīng)答。記錄入睡后(T0)、包皮環(huán)切時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)的 SDP、SPO2、HR,記錄麻醉蘇醒期患兒的體動發(fā)生情況、麻醉蘇醒時間、蘇醒后疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分。
1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行分析,計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患兒一般情況的比較 兩組患兒年齡、體重及手術(shù)時間差異無明顯統(tǒng)計學意義(表1)。
表1 兩組患兒一般情況的比較(±s)
表1 兩組患兒一般情況的比較(±s)
組別C組D組n 15 15平均年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時間(min)6.24±2.66 5.62±2.33 23.63±7.69 20.9±6.22 3.13±0.83 3.2±0.77
2.2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較 兩組患兒術(shù)中SDP、HR與SPO2的差異無統(tǒng)計學意義 (表2)。
表2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較(±s)
表2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較(±s)
指標 組別SDP(mmHg)n HR(b/min)SPO2(%)C組D組C組D組C組D組15 15 15 15 15 15 T0 T1 T2 99.13±4.32a 97.46±5.80a 101.33±8.37a 100.67±7.3a 98.6±0.91 98.93±0.7 112.93±6.58 109.6±9.29 116.67±10.41 113.6±11.1 99.33±3.06 99.65±1.05 96.73±3.99a 99.46±4.99a 98.73±7.76a 100.4±9.02a 98.73±0.88 98.53±1.06
2.3 兩組患兒蘇醒后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、蘇醒期體動發(fā)生率、蘇醒時間和鎮(zhèn)靜評分比較(見表3) 與C組比較,D組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于C組(P<0.05);C組蘇醒期體動發(fā)生率高于D組(P<0.05);D組患兒蘇醒時間較C組延長(P<0.05);D 組術(shù)后鎮(zhèn)靜評分高于 C 組(P<0.05)。
表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發(fā)生率與蘇醒后疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較(±s)
表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發(fā)生率與蘇醒后疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較(±s)
注:與 C 組比較,a P<0.05。
組別n 體動發(fā)生率(%)8.41±1.5 1.6±0.98a疼痛評分 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率Ramsay鎮(zhèn)靜評分16.53±3.54 20.06±3.01a蘇醒時間(min)C組D組15 15 86.7 0a 86.7 6a 1.06±0.26 3.2±0.67a
本研究兩組患兒均在氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復(fù)合靜脈全麻下完成包皮環(huán)切術(shù),術(shù)后C組疼痛評分高(8.41±1.5),達重度,86.7%需采用鎮(zhèn)痛治療,而D組術(shù)后疼痛評分(1.6±0.98)明顯低于 C組,術(shù)后不需要采取鎮(zhèn)痛治療,說明氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復(fù)合靜脈全麻下完成的小兒包皮環(huán)切手術(shù),術(shù)后伴有劇烈的急性疼痛,而在麻醉時采用右美托咪定1μg/kg滴鼻可以明顯降低該疼痛評分,可達到預(yù)防小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛的效果。
右美托咪定通過激動藍斑和脊髓內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,單獨應(yīng)用時主要發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用,臨床常用作小兒術(shù)前用藥,目前對右美托咪定尚無明確的鎮(zhèn)痛效價的量化,一般認為其鎮(zhèn)痛效果較弱,未見單獨用作鎮(zhèn)痛藥物使用于麻醉中或術(shù)后疼痛治療。因此臨床常作為輔助性鎮(zhèn)痛藥,在術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中,與其它麻醉鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),增強鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。劉蕊等[5]在小兒斜視手術(shù)中采用右美托咪定2μg/kg滴鼻預(yù)處理可減少術(shù)中氯胺酮的使用量,說明右美托咪定滴鼻與氯胺酮在鎮(zhèn)痛效果上的有協(xié)同效應(yīng)。而鄧美玲等[6]在小兒扁桃體切除術(shù)中,于手術(shù)結(jié)束時經(jīng)鼻滴入右美托咪定1μg/kg可明顯增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后舒芬太尼用量。以上均顯示了右美托咪定與氯胺酮、舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用后的鎮(zhèn)痛強度上有協(xié)同效應(yīng),但未探討是否對鎮(zhèn)痛時效有延長的效果。本研究中C組于蘇醒后感覺疼痛后采用了鎮(zhèn)痛治療,該組的疼痛評分達重度。而D組術(shù)后基本無痛,不需要鎮(zhèn)痛治療,說明在氯胺酮、舒芬太尼復(fù)合靜脈麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用右美托咪定1μg/kg滴鼻對術(shù)后重度疼痛預(yù)防有效,同時本研究還觀察到D組術(shù)后嗜睡時程約2-3h,與對照組需要鎮(zhèn)痛的時程接近。提示右美托咪定對包皮術(shù)后疼痛的預(yù)防機制可能為:⑴右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng),提高了術(shù)后疼痛閾值;⑵右美托咪定與術(shù)中麻醉藥物(氯胺酮、舒芬太尼)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),增強了氯胺酮、舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果并延長了鎮(zhèn)痛時間。氯胺酮與舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用后麻醉效果更強[7],術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好,避免了術(shù)中淺麻醉的發(fā)生,也是對術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵一步。在復(fù)合右美托咪定滴鼻后,蘇醒期體動發(fā)生率低,蘇醒時間相對延長,說明蘇醒期右美托咪定已開始發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,避免了在疼痛中蘇醒,雖然患兒術(shù)后呈嗜睡狀態(tài),但類似生理睡眠,易喚醒,喚醒后無干擾又可立即進入睡眠狀態(tài),且未見呼吸抑制的發(fā)生,這與右美托咪定激動藍斑的α2受體產(chǎn)生的類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜特點相符。
本研究中因采用氯胺酮與舒芬太尼復(fù)合麻醉,術(shù)中麻醉效果確切,將右美托咪定僅用作預(yù)防術(shù)后疼痛,故在麻醉開始后經(jīng)鼻滴入,一方面方便麻醉醫(yī)生的操作與管理,另一方面,患兒入睡后滴鼻,不會刺激鼻粘膜而引起患兒打噴嚏,可保證藥物完全經(jīng)鼻吸收,而清醒期滴鼻往往會造成患兒不舒適感和抗拒動作,影響給藥的準確性。
綜上,右美托咪定1μg/kg滴鼻,可明顯降低小兒靜脈麻醉下包皮環(huán)切術(shù)后的急性疼痛,明顯提高該類手術(shù)麻醉的舒適性,且操作方便,避免清醒期給藥的不舒適性,適合在小兒麻醉中應(yīng)用。