王川紅，魏江平，李滋聰

(江西省人民醫(yī)院CT室，南昌 330006)

肝移植已經(jīng)變成各種急性或慢性肝病終末期的有效治療手段之一[1]，肝血管并發(fā)癥是肝移植病人術(shù)后的主要并發(fā)癥，直接影響肝移植的成功率，早期診斷和治療對(duì)肝移植病人的預(yù)后具有重要臨床意義。灌注CT成像（CTP，CT perfusion）能夠定量評(píng)價(jià)組織血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)正常及病理組織進(jìn)行功能評(píng)估[2]。本文運(yùn)用雙源CT全肝灌注成像技術(shù)研究肝移植病人術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2011年6月到2016年6月接受肝移植術(shù)后1個(gè)月無(wú)并發(fā)癥患者18例，其中男性13例，女性5例，年齡22-72歲，平均年齡46.8歲，收集同期正常人群對(duì)照組23例，其中男性5例，女性18例，平均年齡46.1歲，無(wú)肝病史及其他腹部疾病史，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Somatom Definition雙源CT機(jī)行全肝灌注掃描，掃描前30min口服清水500ml，充分充盈胃腸道，受檢者掃描過(guò)程中保持平靜呼吸，并用腹帶加壓進(jìn)行固定。使用高壓注射器以5ml/s速率經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑 （上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司，碘帕醇，370mgI/ml）50ml，生理鹽水 20ml，運(yùn)用4D螺旋技術(shù)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，掃描范圍260mm，掃描條件：管電壓100kV，管電流150mAs，采集 64mm×0.6，重建層厚 3mm，感興趣區(qū)（ROI）應(yīng)盡量大并避開(kāi)大血管，不同位置測(cè)量3次，取平均值。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)后處理 將重建圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絃eonardo工作站，使用西門子公司的VPCT Perfusion CT專門軟件包進(jìn)行后處理，得到一系列肝灌注參數(shù)值，包括肝動(dòng)脈灌注量(ALP，arterial liver perfusion)，門靜脈灌注量 (PVP，portal venous perfusion)， 肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(HPI，hepaticperfusion index)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較肝移植組與正常對(duì)照組各灌注參數(shù)值的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別從正常對(duì)照組（圖1）及肝移植病人組（圖2）肝臟灌注參數(shù)偽彩圖計(jì)算獲取肝灌注參數(shù)ALP、PVP、HPI，統(tǒng)計(jì)結(jié)果（表 1）。

3 討論

肝臟為肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，肝臟血流動(dòng)力學(xué)在各種病理情況下會(huì)發(fā)生變化，當(dāng)移植肝血流量受到影響的時(shí)候，容易缺血、梗塞，甚至壞死，導(dǎo)致肝移植失敗[3，4]。超聲由于簡(jiǎn)單方便、無(wú)侵襲性成為評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的常用方法，但是它不能直接測(cè)量肝實(shí)質(zhì)本身的血流量，僅能測(cè)量較大血管內(nèi)血流流速，并且操作者之間存在個(gè)體性差異，所以評(píng)估肝實(shí)質(zhì)的灌注情況并不可靠[5]。CTP通過(guò)各種參數(shù)對(duì)正常及病理組織進(jìn)行功能評(píng)估，在常規(guī)影像學(xué)改變之前早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理生理改變，有助于確定肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的損傷區(qū)域[6]。

表1 肝移植術(shù)后一個(gè)月肝灌注參數(shù)值

圖1 對(duì)照組ALP、PVP、HPI灌注參數(shù)偽彩圖

圖2 肝移植病人ALP、PVP、HPI灌注參數(shù)偽彩圖

以往的肝移植病人術(shù)后CTP由于機(jī)器原因受到諸多限制：⑴掃描范圍窄，不利于顯示全肝血流動(dòng)力學(xué)信息。⑵灌注參數(shù)的測(cè)量易受掃描層面及ROI的選擇等因素影響。本研究采用雙源CT，通過(guò)4D螺旋技術(shù)連續(xù)掃描，掃描范圍達(dá)260mm，實(shí)現(xiàn)了真正意義上全肝灌注，能夠顯示全肝臟血流動(dòng)力學(xué)信息，得到的肝臟灌注參數(shù)將更準(zhǔn)確[7]。本研究中正常人群 ALP 均值為（10.16±3.10）ml/100ml·min，PVP 均值為 （33.04±29.10）ml/100ml·min，HPI為（27.49±12.38）%，這與以往的正常人群研究數(shù)據(jù)存在差異[8，9]，可能與本研究采用雙源CT全肝灌注成像掃描方式有關(guān)，同時(shí)個(gè)體差異、對(duì)比劑差異、感興趣區(qū)的選取及測(cè)量、計(jì)算方法選擇不同等也有一定關(guān)系。 但總體來(lái)看，ALP：PVP≈1：3～4，這大體與肝動(dòng)脈與門靜脈供血比例相似[2]。

本研究利用CTP方法對(duì)肝移植患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，肝移植患者術(shù)后一個(gè)月肝動(dòng)脈血流增加，而門靜脈血流變化不明顯，表現(xiàn)為患者的ALP、HPI高于對(duì)照組，而PVP變化不明顯，這與沈文等研究結(jié)果一致[10]。肝移植患者ALP增加原因可能是由于缺血缺氧引起腺苷增多，腺苷導(dǎo)致肝動(dòng)脈血管擴(kuò)張，灌注量增加，而門靜脈對(duì)腺苷不敏感，所以灌注量變化不明顯[11]。從本研究和以往的研究結(jié)果來(lái)看[12]，肝移植病人術(shù)后肝臟灌注參數(shù)存在較大的個(gè)體差異，說(shuō)明多種因素對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)影響較大。我們認(rèn)為單純使用肝臟灌注參數(shù)值分析肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化并不客觀，因此使用CTP對(duì)肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，必須要縮短定期復(fù)查的間隔時(shí)間。為了排除急性排斥反應(yīng)、保存損傷等造成的移植肝損傷，本組肝移植病例于術(shù)后1個(gè)月行CTP檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者肝功能轉(zhuǎn)氨酶均未見(jiàn)明顯異常，這與以往研究發(fā)現(xiàn)部分肝移植病人術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)升高存在不同[10]，可能是由于本組肝移植病例中移植肝未出現(xiàn)明顯血管并發(fā)癥的原因。

本研究運(yùn)用雙源CT全肝灌注成像技術(shù)評(píng)估肝移植病人術(shù)后1個(gè)月肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果反映雙源CT全肝灌注成像對(duì)于監(jiān)測(cè)早期肝臟病理生理改變有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。不足之處是由于樣本量太小，未能反映肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生情況下的血流動(dòng)力學(xué)變化特征，尚需進(jìn)一步加大樣本量和隨訪時(shí)間，以得到更為可靠的結(jié)論。