徐紅健

（江蘇省南通市中醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）的患者病情危重，且多存在呼吸困難或呼吸衰竭等癥狀，需要接受機(jī)械通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是接受機(jī)械通氣的患者最常見的并發(fā)癥之一。VAP是指患者在接受機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎[1]。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU的患者在接受機(jī)械通氣后，其發(fā)生VAP的幾率高達(dá)43.1%[2]。治療VAP的難度較大，且患者的預(yù)后較差。因此，臨床上應(yīng)對(duì)在ICU接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，以降低其VAP的發(fā)生率。本文對(duì)126例在ICU接受機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在研究對(duì)此類患者進(jìn)行集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防其發(fā)生VAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2014年1月至2017年12月期間在江蘇省南通市中醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣的126例患者。這些患者在ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間均超過48 h，且其在接受機(jī)械通氣前均不存在肺部感染。其中，排除有機(jī)械通氣治療史及病歷資料缺失的患者。將這些患者隨機(jī)分為對(duì)比組與研究組。在對(duì)比組患者中，有男41例，女22例；其年齡為45～78歲，平均年齡為（61.28±7.83）歲；其急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的均值為（16.58±2.79）分。在研究組患者中，有男38例，女25例；其年齡為44～79歲，平均年齡為（60.30±9.52）歲；其APACHEⅡ評(píng)分的均值為（17.46±3.07）分。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

在對(duì)兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間，對(duì)研究組患者進(jìn)行集束化護(hù)理，對(duì)對(duì)比組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。對(duì)研究組患者進(jìn)行集束化護(hù)理的方法是：1）成立護(hù)理小組。由ICU的護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士組成集束化護(hù)理小組，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施及調(diào)整護(hù)理方案。在小組成員正式上崗前，需對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握集束化護(hù)理的內(nèi)涵、實(shí)施方法、評(píng)價(jià)方法、改進(jìn)措施等。小組成員通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)（查閱的方法是：以ICU、機(jī)械通氣、VAP等為關(guān)鍵詞，檢索萬方、知網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選），并結(jié)合本科室的實(shí)際情況，為患者制定具體的護(hù)理方案。2）執(zhí)行護(hù)理方案。（1）對(duì)患者進(jìn)行病情觀察。在患者接受機(jī)械通氣期間，密切觀察其生命體征（包括血壓、心率、體溫等）、皮膚和口唇的顏色及其各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)，并做好相應(yīng)的記錄。注意觀察患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步。若患者的呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，應(yīng)遵醫(yī)囑盡早為其撤除呼吸機(jī)，縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間。（2）對(duì)患者進(jìn)行體位護(hù)理。將患者的床頭抬高30°～45°，每2 h幫助其翻身、叩背1次，以促進(jìn)其痰液的排出。（3）對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的氣管導(dǎo)管進(jìn)行管理，避免導(dǎo)管發(fā)生移位或脫落。每隔8 h用氣囊測(cè)壓表測(cè)量1次患者人工氣道氣囊內(nèi)的壓力，將氣囊內(nèi)的壓力保持在25～30 cmH2O之間。評(píng)估患者痰液的黏稠度，并對(duì)其氣道進(jìn)行濕化，以稀釋其痰液。若患者的血氧飽和度明顯下降或其氣道內(nèi)出現(xiàn)痰鳴音，應(yīng)立即為其吸痰（在吸痰前要讓其吸3 min左右的純氧）。此外，每隔8 h清理其聲門下的分泌物1次。（4）對(duì)呼吸機(jī)的管路進(jìn)行管理。每隔7 d為患者更換1次呼吸機(jī)的管路與濕化器。若呼吸機(jī)的管路受到污染，應(yīng)立即更換。另外，每天更換1次濕化液和冷凝水。（5）對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理。在為患者清潔口腔前，要對(duì)其人工氣道氣囊內(nèi)的壓力進(jìn)行檢測(cè)，在確保氣管導(dǎo)管與其氣管的間隙密閉后再對(duì)其進(jìn)行口腔清潔。由2名護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔。一名護(hù)士將患者口腔內(nèi)的牙墊取出，將其頭部偏向一側(cè)，并固定其氣管導(dǎo)管。另一名護(hù)士用血管鉗夾取濃度為0.12%的醋酸氯己定棉球，用棉球擦拭其口腔內(nèi)的各個(gè)部位。之后用注射器抽取適量的醋酸氯己定溶液，將此溶液從患者一側(cè)的口角向其口腔中緩慢注入，沖洗5～10 s，然后在其口腔的另一側(cè)用負(fù)壓吸引器將此溶液吸出，反復(fù)沖洗3～4次。每天對(duì)患者進(jìn)行3次口腔護(hù)理。（6）對(duì)患者進(jìn)行鼻飼護(hù)理。遵醫(yī)囑為患者留置鼻十二指腸管或鼻空腸管，對(duì)其進(jìn)行鼻飼。將鼻飼的速度控制在30～100 ml/h之間，將營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在40℃左右。在鼻飼后的30 min內(nèi)，協(xié)助患者保持半臥位，以防其發(fā)生胃內(nèi)容物反流。在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前若發(fā)現(xiàn)其胃潴留的量超過150 ml，應(yīng)暫停鼻飼，待其胃潴留的量明顯減少后再對(duì)其進(jìn)行鼻飼。（7）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。每天定時(shí)為患者翻身、按摩其雙下肢，以促進(jìn)其血液循環(huán)，預(yù)防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。每天清潔患者的會(huì)陰部2～3次，以防其發(fā)生尿路感染。對(duì)對(duì)比組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的方法是：對(duì)其進(jìn)行病情觀察、呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者在接受護(hù)理后其VAP的發(fā)生率、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間及住的院時(shí)間。參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生VAP[3]。進(jìn)行護(hù)理后，觀察并比較兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)。血?dú)庵笜?biāo)包括pH（血液酸堿度）、PO2（血氧分壓）、SpO2（血氧飽和度）與PCO2（血二氧化碳分壓）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者VAP的發(fā)生率

接受護(hù)理后，研究組患者中有7例患者發(fā)生VAP，其VAP的發(fā)生率為11.11%（7/63）；對(duì)比組患者中有18例患者發(fā)生VAP，其VAP的發(fā)生率為28.57%（18/63）。接受護(hù)理后，研究組患者VAP的發(fā)生率低于對(duì)比組患者，χ2=4.846，P＜0.05。

2.2 對(duì)比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間及住院的時(shí)間

接受護(hù)理后，研究組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間與住院的時(shí)間均短于對(duì)比組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間及住院的時(shí)間（d，±s ）

表1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間及住院的時(shí)間（d，±s ）

組別 例數(shù) 進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間 住院的時(shí)間對(duì)比組 63 12.78±3.21 18.85±3.32研究組 63 8.34±2.07 14.30±2.65 t值 9.069 6.577 P值 0.000 0.000

2.3 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)

接受護(hù)理后，研究組患者的pH、PO2與SpO2的水平均高于對(duì)比組患者，其PCO2的水平低于對(duì)比組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)（±s ）

表2 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)（±s ）

組別 例數(shù) pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） SpO2（%）對(duì)比組 63 7.27±0.89 78.89±5.23 45.17±5.61 89.84±4.57研究組 63 7.39±0.62 86.25±4.57 38.83±3.54 94.17±3.86 t值 7.357 8.927 7.536 7.660 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

ICU是醫(yī)院集中收治危重癥患者的主要科室。機(jī)械通氣療法是ICU患者常用的治療手段。在對(duì)IUC的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需為其建立人工氣道。而人工氣道的建立會(huì)破壞患者呼吸道的正常功能，易導(dǎo)致其發(fā)生呼吸道感染，從而可增加其發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，VAP是導(dǎo)致在ICU接受機(jī)械通氣的患者死亡的主要原因之一。筆者認(rèn)為，在ICU接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP的原因主要有以下幾點(diǎn)：1）ICU患者的病情危重，其免疫力較差，導(dǎo)致其機(jī)體抵抗病原菌入侵的能力下降[4]。2）進(jìn)行機(jī)械通氣可損傷患者的氣道黏膜，削弱其氣道的排痰功能[5]。3）對(duì)此類患者多使用抗菌藥物進(jìn)行治療，易使其體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌。4）呼吸機(jī)的管道發(fā)生污染。5）患者發(fā)生胃內(nèi)容物返流及誤吸?，F(xiàn)階段，如何有效地預(yù)防在ICU接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生VAP已成為醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。集束化護(hù)理是指將經(jīng)過臨床實(shí)踐證實(shí)能改善患者預(yù)后的多種護(hù)理措施集中起來實(shí)施的一種護(hù)理模式[6]。陳晶等[7-8]研究指出，對(duì)在ICU接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行集束化護(hù)理，能大大降低其VAP的發(fā)生率。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)在ICU接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行集束化護(hù)理可顯著縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間，降低其VAP的發(fā)生率，改善其血?dú)庵笜?biāo)。