理賠管理視角下的保險(xiǎn)欺詐控制
——以健康保險(xiǎn)為例

鄒 韻

（廣州番禺職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣州 511483）

引言

歐洲著名犯罪學(xué)研究者弗里德—?jiǎng)P爾茲曾指出：“惡用保險(xiǎn)制度的犯罪，最終將危害善良的保險(xiǎn)大眾，損及保險(xiǎn)制度的社會(huì)功能。”隨著我國(guó)現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)近四十年的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象亦呈現(xiàn)愈演愈烈之勢(shì)，使保險(xiǎn)公司及社會(huì)大眾遭受了極大損失。據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)相關(guān)報(bào)道，從2017年4月至2018年1月僅僅一年不到的時(shí)間，中國(guó)保信向遼寧、陜西等6地區(qū)保監(jiān)局提供疑似人傷、車輛欺詐案件4.08萬(wàn)筆，其中公安部門立案251起，涉案金額高達(dá)2 692.8萬(wàn)元。我國(guó)保險(xiǎn)欺詐案件主要發(fā)生在車險(xiǎn)和健康險(xiǎn)中，而健康險(xiǎn)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特殊參與者的加入，使欺詐活動(dòng)更為復(fù)雜，更有代表性。從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)看，科學(xué)規(guī)范地實(shí)施理賠管理，是防范保險(xiǎn)欺詐，維護(hù)企業(yè)穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)的最有效途徑之一。因此，從理賠管理入手，探究健康保險(xiǎn)欺詐行為與反欺詐措施具有重大意義。

一、健康保險(xiǎn)欺詐動(dòng)機(jī)分析

導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的重要原因是保險(xiǎn)市場(chǎng)各參與方之間的信息不對(duì)稱，由于健康保險(xiǎn)實(shí)施機(jī)制的獨(dú)特性，這一弊端顯得尤為突出。醫(yī)生（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為健康保險(xiǎn)機(jī)制中特殊的第三方參與者，具有雙重代理人身份——既是病人的，也是保險(xiǎn)公司的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為多重利益的交匯點(diǎn)，大大增加了保險(xiǎn)活動(dòng)的不確定性。

1.患者自身的心理與道德風(fēng)險(xiǎn)。從投保人的心理角度來(lái)看，主要涉及事前風(fēng)險(xiǎn)和事后風(fēng)險(xiǎn)。從投保之后到疾病發(fā)生前，投保人由于支付了保費(fèi)，認(rèn)為已經(jīng)將患病的經(jīng)濟(jì)成本轉(zhuǎn)移給了保險(xiǎn)人，便沒(méi)有積極性采取防止損失的措施。事后風(fēng)險(xiǎn)即在投保人患病后，對(duì)治療手段的選擇，多數(shù)人認(rèn)為“貴的就是好的”，看病一定要去大醫(yī)院，找專家，用先進(jìn)的儀器和治療方法。由于投保人可獲得一定數(shù)量的資金補(bǔ)償，享受低于市場(chǎng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步促使其過(guò)度消費(fèi)。甚至有些患者受到高額保險(xiǎn)補(bǔ)償金的誘惑，鋌而走險(xiǎn)，通過(guò)隱瞞病史、偽造資料、夸大病理情況等方式實(shí)施惡性欺詐。

2.特殊機(jī)制誘發(fā)“醫(yī)患共謀”現(xiàn)象。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的賣方，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)慕邮芊?，由于存在“第三方付費(fèi)”的情況，容易催生醫(yī)患共謀行為。一方面，患者（被保險(xiǎn)人）與醫(yī)生之間存在醫(yī)療信息的不對(duì)稱，使得患者選擇以更高的費(fèi)用接受更為“高質(zhì)量”的服務(wù)。另一方面，無(wú)論醫(yī)院是作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供方，還是保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)淖罱K獲得方，都不具有節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，從而傾向于給患者推薦更昂貴的服務(wù)項(xiàng)目。若不對(duì)此加以控制，醫(yī)生和患者就很有可能因?yàn)樗嚼麑⑦@一風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化，進(jìn)而演化成兩者共謀實(shí)施的保險(xiǎn)欺詐。

3.社會(huì)環(huán)境為欺詐行為推波助瀾。當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐者的寬容心態(tài)，刺激了欺詐行為的頻繁發(fā)生。大眾往往持有“被保險(xiǎn)人為弱勢(shì)群體”的觀念，認(rèn)為付出保費(fèi)就應(yīng)得到補(bǔ)償，甚至一定程度上的欺詐行為是可以被原諒的。另外，司法機(jī)關(guān)對(duì)于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐打擊力度不強(qiáng)、懲罰不嚴(yán)。輿論和法律的懲處力度的缺乏，使得欺詐行為的實(shí)施者有恃無(wú)恐，更嚴(yán)重的是，他們的經(jīng)歷會(huì)誘使更多潛在的受益者加入到欺詐行列中。

二、基于欺詐控制的理賠管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

一般說(shuō)來(lái)，理賠管理涉及從接受報(bào)案到結(jié)案資料整理的多個(gè)環(huán)節(jié)，相關(guān)的理賠制度、信息環(huán)境、理賠人員及其權(quán)限設(shè)置、管理者的態(tài)度及工作氛圍等，都會(huì)對(duì)欺詐行為的控制效果產(chǎn)生重要的影響。

1.理賠程序規(guī)范管理。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人在空間上分離，無(wú)法得知患者的真實(shí)情況，而健康保險(xiǎn)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介入則使得情況變得更為復(fù)雜。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)該制定合理而規(guī)范的理賠程序，應(yīng)將“四次危險(xiǎn)選擇”落到實(shí)處，對(duì)資料搜集、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、疑點(diǎn)查勘和結(jié)果復(fù)審等各環(huán)節(jié)予以高度重視。而保險(xiǎn)人在現(xiàn)實(shí)操作中，往往出于節(jié)省時(shí)間和精力的原因，沒(méi)有按照規(guī)定認(rèn)真履行每一步職責(zé)，使得一些本來(lái)可以避免的欺詐案件得以發(fā)生。

2.大數(shù)據(jù)信息化管理。隨著辦公信息化的普及和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源的日益豐富，保險(xiǎn)公司對(duì)承保理賠系統(tǒng)性能、運(yùn)行狀況和數(shù)據(jù)處理功能有了更高的要求。目前，很多保險(xiǎn)公司信息化建設(shè)還不能很好地適應(yīng)業(yè)務(wù)管理的需要，各級(jí)公司之間未形成聯(lián)網(wǎng)，不同險(xiǎn)種的信息無(wú)法共享，出現(xiàn)查勘盲點(diǎn)。同時(shí)，保險(xiǎn)同業(yè)間信息交流不暢，缺乏有效運(yùn)作的信息平臺(tái)，使得欺詐者有機(jī)可乘，實(shí)施多次騙保。

3.理賠人員及權(quán)限管理。理賠是一項(xiàng)復(fù)雜且專業(yè)性較強(qiáng)的工作，一個(gè)合格的理賠人員，不僅要有較高的道德素養(yǎng)，還要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，才能從所得到的理賠資料中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)并進(jìn)行調(diào)查，不予欺詐者可乘之機(jī)。然而，許多從事該行業(yè)的人員并不具備應(yīng)有的素質(zhì)。更為惡劣的情況是，部分理賠人員擋不住誘惑，同欺詐者內(nèi)外勾結(jié)，共同騙取保險(xiǎn)金。加強(qiáng)理賠人員管理，科學(xué)制定理賠權(quán)限，合理規(guī)范融通賠付、人情賠付等彈性賠款制度，對(duì)于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)至關(guān)重要。

4.公司文化管理。一個(gè)企業(yè)的內(nèi)部控制是否有效，與其經(jīng)營(yíng)理念及文化建設(shè)密切相關(guān)，管理者對(duì)欺詐行為的態(tài)度和處理方式，會(huì)成為下級(jí)人員的“榜樣”，從而蔓延到整個(gè)工作系統(tǒng)中。由于大部分保險(xiǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)重心都在展業(yè)和營(yíng)銷上，單純追求保費(fèi)收入的做法給公司的后續(xù)經(jīng)營(yíng)埋下了隱患。而事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人對(duì)欺詐者的處理又過(guò)于寬松。保險(xiǎn)公司為了留住客戶，往往對(duì)其欺詐行為一再妥協(xié)，僅滿足于追回被騙取的保險(xiǎn)金，而不愿意進(jìn)一步追究其法律責(zé)任。如此一來(lái)，造假者只需要擔(dān)負(fù)拒賠風(fēng)險(xiǎn)，而騙賠成功的收益卻極為可觀。保險(xiǎn)人的行為無(wú)異于放縱犯罪分子，助長(zhǎng)保險(xiǎn)欺詐的不正之風(fēng)。

三、反保險(xiǎn)欺詐的理賠管理建議

1.改變觀念，重視理賠管理。首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該轉(zhuǎn)變思想，將“保費(fèi)第一”的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶б娴谝弧薄Ｔ谇耙挥^念的指導(dǎo)下，有些保險(xiǎn)公司為搶占市場(chǎng)，對(duì)承保質(zhì)量重視不夠，對(duì)欺詐行為聽(tīng)之任之，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐的進(jìn)一步惡化。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，市場(chǎng)對(duì)保險(xiǎn)公司效益的要求日益嚴(yán)格，保險(xiǎn)公司也更注重經(jīng)營(yíng)效益，將反欺詐工作列為重點(diǎn)項(xiàng)目是大勢(shì)所趨。

2.完善理賠階段的風(fēng)險(xiǎn)管控。首先，建立全面科學(xué)的理賠人員管理制度。從理賠人員招募，到崗位繼續(xù)教育，再到考核退出機(jī)制，公司應(yīng)制定每個(gè)階段的管理標(biāo)準(zhǔn)，要求理賠人員掌握必備的理賠技能；同時(shí)，員工應(yīng)該依據(jù)自己的工作范圍進(jìn)行更為專業(yè)化的學(xué)習(xí)，如健康保險(xiǎn)的核賠人員就需要掌握醫(yī)療、藥物和相關(guān)法律知識(shí)等。其次，從思想教育和職能管理兩方面入手，加強(qiáng)對(duì)于理賠人員道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。制定行為準(zhǔn)則、建立有效合理的獎(jiǎng)懲措施，以及利用高層管理模范作用傳遞道德行為，創(chuàng)造“誠(chéng)信為本”的經(jīng)營(yíng)理念。嚴(yán)格控制理賠人員處理權(quán)限，實(shí)施多重審核與復(fù)審機(jī)制，實(shí)行適當(dāng)?shù)淖坟?zé)與獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)理賠人員積極性，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感。與此同時(shí)，運(yùn)用先進(jìn)核賠技術(shù)，增強(qiáng)反欺詐能力。以“關(guān)鍵指標(biāo)審核法”為例，該方法是發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)公司廣為采用的識(shí)別保險(xiǎn)欺詐案件的一種方法，關(guān)鍵指標(biāo)中列出以往欺詐案件中的重要特征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)案件與指標(biāo)有相符合的地方，就應(yīng)當(dāng)引起重視，展開(kāi)進(jìn)一步調(diào)查。健康保險(xiǎn)欺詐案關(guān)鍵指標(biāo)主要有：無(wú)故拖延治療；治療地與事故發(fā)生地較遠(yuǎn)且無(wú)法舉出正當(dāng)理由；某些治療所用藥物與性別、年齡等因素有關(guān)，而患者與應(yīng)有特征不符；醫(yī)療費(fèi)用憑證不齊全；醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)似乎出自同一醫(yī)生、同一時(shí)間；索賠時(shí)沒(méi)有相關(guān)單位（如警察局）證明材料等。

3.建立理賠信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)外部交流合作。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立各保險(xiǎn)公司以及政府部門之間信息溝通的有效渠道。歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)早在1992年就著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，并在此基礎(chǔ)上，組建了“理賠與承保交換網(wǎng)”（Claim and Underwriting Exchange）。該網(wǎng)針對(duì)承保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)，建立客戶資料庫(kù)，為防范潛在的欺詐者和控制欺詐行為提供了重要依據(jù)。

目前，我國(guó)保險(xiǎn)公司依然過(guò)于重視市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，而忽視了協(xié)同合作與資源共享的巨大優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司可以在不泄露商業(yè)機(jī)密的前提下，進(jìn)行客戶部分資料業(yè)內(nèi)公開(kāi)，實(shí)現(xiàn)反欺詐合作機(jī)制。具體來(lái)說(shuō)，各保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中對(duì)每一個(gè)病人的基本資料、住院材料、每一起賠案的最終處理等都是可利用的重要資源，在客戶投保和索賠時(shí)，保險(xiǎn)人可以獲知其信用狀況、投保情況和履約情況，以便更客觀科學(xué)地確定承保及賠付方案。近年來(lái)，人工智能的快速發(fā)展也為保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)了新的契機(jī)，借助新型信息科技，發(fā)揮大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，逐步建立智能化反欺詐系統(tǒng)，將為保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的分析和預(yù)警監(jiān)測(cè)提供強(qiáng)有力的支持。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)反欺詐是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作，健康保險(xiǎn)由于第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加入，變得更加缺乏透明性和預(yù)見(jiàn)性。反欺詐是保險(xiǎn)公司的重要職責(zé)，尤其是理賠部門，更需要加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，完善管理體系，運(yùn)用科學(xué)先進(jìn)的管理方法，積極學(xué)習(xí)和探索有效的發(fā)展途徑，提高各方面、各環(huán)節(jié)的反欺詐能力。只有遏制欺詐行為的頻繁發(fā)生，才能保證保險(xiǎn)金融業(yè)健康而持續(xù)地發(fā)展。