李 俊,陳正鑫,張 偉,丁 康,章 陽，陳芬蘭

(1.南京市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學 研究生院，江蘇南京 210023；3.南京市中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210001)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染。本病是多種細菌的混合感染，起病急、進展迅速，部分病例在術前已發(fā)展為感染性休克[1]。患者全身性中毒癥狀重，多伴有高血糖、酸中毒、電解質(zhì)失衡、免疫抑制等內(nèi)環(huán)境紊亂，治療不及時可死于敗血癥和膿毒血癥。最關鍵有效的治療方式是急診清創(chuàng)，患者病情變化快，麻醉管理棘手。本文回顧性分析98例PNF的臨床表現(xiàn)、麻醉與抗休克處理及疾病轉(zhuǎn)歸，總結(jié)麻醉管理的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例來源 回顧分析2013年1月～2017年8月我院就診的PNF患者98例，診斷標準：按照林秋[2]關于PNF的診斷標準，納入首次就診并施行急診手術的患者，包括局限性肛周會陰、泌尿生殖系、盆腔的感染和波及腹部、下肢的感染等，所有對象術中均可見皮膚及皮下惡臭的壞死組織。排除標準：累及肌肉組織的肛周膿腫、肛瘺急性感染等。

1.2 觀察指標 記錄患者性別、年齡、基礎疾病，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、血糖等指標；統(tǒng)計患者ASA分級、麻醉方式、術中輸液、血管活性藥物使用、術后轉(zhuǎn)歸等情況；分別以麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、術畢(T2)三個時間點，比較收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、體溫(Tem)。

理想血壓標準[3]為MBP≥65 mmHg，據(jù)年齡與術前狀態(tài)調(diào)整，控制麻醉前后血壓波動30%以內(nèi)；目標CVP≥8 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈(上腔靜脈)或者混合靜脈氧飽和度分別≥70%或者≥65%。為達上述目標，予積極補液并使用血管活性藥物維持器官灌注，記錄血管活性藥物的使用情況。

1.3 麻醉方式及選擇標準 據(jù)患者術前狀況進行分級準備，休克或可疑休克、穿刺部位有感染患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉；生命體征平穩(wěn)感染局限者采用腰麻；感染超過T10平面行硬膜外麻醉。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組共98例PNF患者，ASAⅠ～Ⅳ級，男81例，女17例，性別比為男∶女=4.76∶1。年齡18～87歲，平均年齡(54.95±13.68)歲；麻醉選擇腰麻33例，連續(xù)硬膜外阻滯42例，全身麻醉23例(表1)；術前并存疾病最多為糖尿病(53.06%)，其他包括高血壓(26.53%)、冠心病(7.14%)、慢性腎病(9.18%)、肝硬化慢性肝病(6.12%)等，39.80%患者并存兩種或以上疾病。

2.2 實驗室檢查 白細胞計數(shù)中位值13.76×109，≤3×109者1例，10.0×109～占53.1%，≥20.0×109的患者占20.4%，隨機血糖中位數(shù)值9.22 mmol/L，血糖值3.0～占9.2%；5.6～11.1 mmol/L占52%；38.8%的患者血糖高于11.1 mmol/L。平均血紅蛋白濃度(123.53±21.52)g/L，低血紅蛋白血癥37.8%；平均血鉀濃度(3.90 ±1.23)mmol/L，30.6%患者血鉀低于3.50 mmol/L，術中血氣分析67.30%患者有酸中毒(表2)。

表1 患者一般資料

ASA分級n男/女年齡/歲腰麻硬膜外全麻ASAⅠ/Ⅱ5444/1053.23±14.7226271ASAⅢ3227/557.31±10.5371510ASAⅣ1210/256.27±13.050012F/χ20.120.7956.14P0.940.450.00

表2 PNF患者術前資料及實驗室檢查比較

項目痊愈死亡t/t′例數(shù)917隨機血糖/(mmol/L)11.51±6.346.54±2.652.05?血紅蛋白/(g/L)124.23±20.68114.43±25.461.19白細胞計數(shù)/(109/mm3)14.14±6.1524.89±19.24-1.47發(fā)病時間/h9.67±5.6447.14±24.274.08?K+/(mmol/L)3.82±0.623.49±0.851.29pH7.308±0.0987.23±0.1241.97

血糖、血紅蛋白、血K+、年齡、pH值方差齊性，使用t檢驗，WBC值、發(fā)病時間使用t′檢驗，*P<0.05。

表3 生命體征變化情況

生命體征全麻硬膜外腰麻FSBP T0/mmHg98.17±17.05121.95±19.13126.61±17.8718.24DBP T0/mmHg56.26±15.3576.48±11.7680.34±9.7430.35HR T0/(次/分鐘)119.35±17.42110.36±11.95104.33±10.728.96#Tem T0/℃38.49±0.5438.15±0.5037.98±0.417.61SBP T1/mmHg102.17±16.06115.52±15.23118.03±15.657.82DBP T1/mmHg65.22±10.5373.69±9.0275.70±10.588.20HR T1/(次/分鐘)109.70±14.84104.67±11.72100.36±10.793.97Tem T1/℃38.39±0.5338.06±0.4637.94±0.387.01SBP T2/mmHg121.48±11.03126.81±13.40131.00±11.324.13DBP T2/mmHg73.48±6.9277.38±6.9679.61±6.385.59HR T2/(次/分鐘)95.83±10.4392.74±9.0585.94±9.468.30Tem T2/℃37.40±0.2337.28±0.1937.34±0.262.20?

#方差不齊使用近似方差分析；*P≥0.05，其余均<0.05。

2.4 血管活性藥物的使用情況 使用率為32.65%，主要包括阿托品和去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺、麻黃素等，其中應用兩種以上的病例12.24%。

2.5 預后 98例患者經(jīng)首次手術治療后，77例回普通病房，21例回ICU，所有病例中共有16例二次清創(chuàng)，1例三次清創(chuàng)。肛腸科病房出院患者87例，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科6例，轉(zhuǎn)血液科1例，4例未出ICU病房。圍術期共有7例死亡，其余痊愈出院。

3 討論

PNF病情復雜，進展迅速，一旦診斷明確，應盡早施行清創(chuàng)引流手術[4]?；颊呔驮\時間同術前血壓水平具有明顯相關性，死亡患者就診時間明顯延長，進一步提示此類疾病應盡早手術。因此術前準備不夠充分，加之患者存在多種并存癥，患者的麻醉處理需要根據(jù)情形做出合適的選擇。

PNF病變范圍早期多局限于肛周、會陰區(qū)，因此多數(shù)患者選擇椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)阻滯[5]能滿足手術要求，全身影響小，對機體免疫功能的抑制少，不需控制呼吸，減少誤吸發(fā)生率，減少機械通氣需求，有助于肺功能恢復。椎管內(nèi)麻醉時，要注意血流動力學的影響?；颊吒腥局?，血糖高，并存癥多，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，椎管內(nèi)給藥需要更加謹慎，推薦小劑量、間斷性給藥，并及時給予血管活性藥物。進展到休克狀態(tài)的患者，選擇全麻。誘導力求平穩(wěn)，使用依托咪酯、芬太尼等循環(huán)抑制輕的藥物進行誘導與維持，酌情使用抗膽堿藥物和皮質(zhì)醇激素。

PNF多伴有感染、高熱、電解質(zhì)紊亂，術前高血糖加重了容量負平衡，因此早期靶向性液體治療是麻醉準備的關鍵[6]。對比死亡病例與痊愈患者的分析發(fā)現(xiàn)，就診延遲、術前脫水、血液濃縮、低蛋白血癥等狀態(tài)與疾病預后有相關性，麻醉前應建立中心靜脈輸液通道。對于感染嚴重并伴有低血糖的患者提示病情嚴重，預后差，應高度警惕，液體以平衡鹽為主，適當補充膠體液；放寬血漿、白蛋白及血制品補充的指征[7]，盡早補充改善患者高代謝消耗；多數(shù)患者死因是ARDS或多器官功能衰竭，因此術前和術中合理應用抗生素是早期抗休克治療的關鍵；嚴重酸中毒適量補充5%NaHCO3，根據(jù)血氣分析決定是否補堿。

僅有容量支持還不夠。通過有創(chuàng)血壓、尿量、末梢循環(huán)、出汗等監(jiān)測，結(jié)合CVP進行液體復蘇的同時，部分患者需積極使用血管活性藥物維持必要的氧供和組織灌注[8]。血管活性藥物有多種選擇，去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類均可用于維持血壓。對于PNF患者，尤其是感染嚴重患者，去甲腎上腺素可以維持良好的血壓，多年來一直被推薦為重癥感染的一線藥物[8]；基礎狀態(tài)較好、癥狀較輕患者可選擇多巴胺；PNF患者多數(shù)術前心率增快，去氧腎上腺素的優(yōu)點是減慢心率而升壓確切，應用較為普遍；對于感染嚴重患者，建議使用去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素。

另外，充分鎮(zhèn)痛和體溫保護可以減少圍術期并發(fā)癥。疼痛刺激與高體溫均可進一步增加能量消耗以及器官功能障礙的發(fā)生。通過冰袋、冰帽、酒精擦浴、冷水沖洗等方法及時降低患者較高的體溫；同時注意避免過快降溫帶來的寒顫、肌肉損傷等。

總之，PNF病情變化迅速，病情兇險，內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞嚴重，此類患者處理既體現(xiàn)麻醉醫(yī)生水平，也考驗團隊合作的實力。麻醉方式的選擇與患者病情轉(zhuǎn)歸密切相關，需判斷患者術前生命體征、了解外科手術方式及做好各種麻醉預案，快速反應、分工合作才能完成對患者的處理與搶救，使患者轉(zhuǎn)危為安。